Симптомы опухоли кости и их диагностика

Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты рассматриваются в одном разделе, отчасти потому, что их клинические проявления и лечение аналогичны и отчасти потому, что окончательной классификации новообразований костей до сих пор не существует, она все еще разрабатывается и возможно «перемещение» некоторых видов опухолей из одной категории в другую.

Доброкачественные поражения встречаются довольно часто, первичные злокачественные новообразования выявляются значительно реже, но они так часто имитируют друг друга, что принятие решения о тактике лечения является чрезвычайно серьезным. Отсюда возникает необходимость практического понимания всех клинически важных состояний.

Классификация опухолей костей

Большинство классификаций опухолей костей основываются на выделении доминирующей ткани при различных поражениях. Распознавание клеточной линии, из которой возникла опухоль, может помочь и с постановкой диагноза, и в планировании лечения.

Однако в этом подходе есть подводные камни:
• Наиболее инвазивные ткани опухоли не обязательно представлены тканью их происхождения
• Связь между опухолями одной категории не является обязательной
• Зачастую нет связи между доброкачественными и злокачественными новообразованиями с аналогичными тканевыми элементами (например, остеома и остеосаркома)
• Наиболее распространенные злокачественные новообразования костей (метастатические) не являются, строго говоря, «костными» опухолями, т.е. они не мезенхимального происхождения.

Классификация опухолей костей

Симптомы и диагностика опухолей костей

а) Анамнез. Течение заболевания порой длительное, что, к сожалению, приводит к отсрочке лечения. До выявления при рентгенографии возможно полное отсутствие симптомов. Это наиболее характерно для доброкачественных образований, кроме того, поскольку некоторые из них (например, неоссифицирующая фиброма) более распространены у детей, но редки в возрасте после 30, то такие новообразования способны к спонтанному разрешению. Злокачественные опухоли также могут протекать бессимптомно, если они растут медленно и расположены там, где есть пространство для скрытого роста (например, полость таза).

Возраст может быть полезной подсказкой при постановке диагноза. Многие доброкачественные новообразования проявляются в детстве и юности, но так происходит и с некоторыми первичными злокачественными опухолями, в частности, опухолью Юинга и остеосаркомой. Хондросаркома и фибросаркома обычно возникают у людей старшего возраста (40-60 лет), а миелома, наиболее распространенная из всех первичных злокачественных опухолей костей, редко встречается раньше 60 лет. У пациентов старше 70 лет метастатические поражения костей встречаются чаще, чем все первичные опухоли вместе взятые.

Боль является характерной жалобой, и слабо указывает на природу поражения; однако прогрессирующие и некупирующиеся боли — зловещий симптом. Такие боли могут вызываться стремительной экспансией, сопровождающейся растяжением окружающих тканей, центральным кровоизлиянием в опухоль или ее дегенерацией, или начинающимся патологическим переломом. Однако даже крошечные поражения могут быть очень болезненными, если они инкапсулированы в плотную костную ткань (например, остеоид-остеома).

Отек, или появление припухлостей может стать тревожным сигналом. Тем не менее, часто пациенты обращаются за советом, только когда образование становится болезненным или продолжает расти.

Травма в анамнезе встречается слишком часто, чтобы оставить этот вопрос без внимания. Тем не менее, вопрос, травма ли инициирует патологический процесс или просто обращает внимание на имеющиеся изменения, остается без ответа.

Неврологические симптомы (парестезии или онемение) могут быть вызваны сдавлением или растяжением периферических нервов. Прогрессирующая дисфункция является более угрожающим симптомом и предполагает инвазию агрессивной опухолью.

Патологический перелом может быть первым (и единственным) клиническим проявлением. Подозрение появляется, если травма была незначительна; у пожилых людей, чьи кости обычно ломаются в области кортикально-губчатого соединения, любой перелом в средней трети диафиза следует рассматривать как патологический, пока не доказано обратное.

Дифференциация опухолей костей
Опухоли — дифференциальный диагноз:
(а) Огромная припухлость оказалась свернувшейся гематомой.
(б) Инфекция кости с патологическим переломом.
(в) Разросшаяся костная мозоль при несросшемся переломе,
(г) Огромная эрозия пяточной кости подагрическим тофусом.
(д) Инфаркты кости.

б) Физикальное исследование. При наличии припухлости определяют место возникновения, четкие или нечеткие границы; мягкая, твердая или пульсирующая; наличие болезненности. Отек иногда может быть диффузным, а кожа над ним теплая и воспаленная. Бывает достаточно трудно отличить опухоль от инфекции или гематомы.

Если опухоль находится рядом с суставом, возможен выпот и/или ограничение подвижности. Спинальные новообразования, доброкачественные или злокачественные, часто вызывают мышечные спазмы, ригидность спины или болезненный сколиоз.

Физикальное исследование сосредоточено на симптоматических проявлениях, но должно включать и оценку лимфатической системы, а зачастую таза, живота, груди и позвоночника.

в) Методы инструментальной визуализации:

- Рентгенография. Обычная рентгенография по-прежнему является самой полезной из всех методов визуализации. При рентгенографии могут быть очевидными следующие аномалии кости: утолщение кортикального слоя, очерченная припухлость, «кистозное» образование или очаг деструкции с нечеткими границами. Определяется местоположение в метафизе или диафизе; одиночное или множественное поражение; четкость границ.

Помните, что «кистозные» поражения — это не обязательно незаполненные полости: любой рентгенопрозрачный материал (например, фиброма или хондрома) может выглядеть как киста. Если границы «кисты» отчетливо определяются, то это, вероятно, доброкачественный процесс. Нечеткость и диффузный характер предполагает инвазивную опухоль. Точечная кальцификация внутрикистозной области является характеристикой хрящевых опухолей.

Внимательно осмотрите поверхность кости: периостальные костные новообразования и экспансия опухоли в мягкие ткани говорят о возможной малигнизации.

При оценке на рентгенограмме мягких тканей выясняют, изменены ли контуры мышц отеком? Есть ли в них кальцификаты?

При всей своей информативности рентгенография редко бывает достаточна для окончательного диагноза. За некоторыми исключениями, при которых внешние признаки будут патогномоничны (остеохондрома, неоссифицирующая фиброма, остеоид-остеома), все-таки будут необходимы дальнейшие исследования. Если планируются другие виды визуализации (сцинтиграфия костей, КТ, МРТ) они должны быть выполнены перед биопсией, которая сама по себе может искажать визуальные проявления.

Вопросы при анализе рентгенограммы:
- Одиночное или множественное поражение
- Тип пораженной кости
- Локализация поражения в кости
- Четкость или размытость границ
- Наличие пятен кальцификации
- Наличие эрозии или деструкции кортикального слоя
- Наличие любых новообразований надкостницы
- Распространение опухоли в мягкие ткани

- Сцинтиграфия. Сканирование с метил дифосфонатом технеция 99m (99mTc-MDP) выявляет неспецифические реактивные изменения в костях. Это может быть полезным для определения места расположения маленьких опухолей (например, остеоид-остеомы), которые не отображаются четко на рентгенограмме. Сцинтиграфия скелета также полезна для обнаружения пропущенных или «немых» вторичных очагов.

- Компьютерная томография. КТ расширяет круг рентгенологической диагностики, более точно показывая интра- или экстраоссальный рост опухоли, связь с окружающими структурами. Она позволяет выявить и предполагаемые поражения в недоступных участках, например, таза или позвоночника. Также это надежный метод выявления метастазов в легких.

- Магнитно-резонансная томография (МРТ). МРТ обеспечивает дополнительной информацией, особенно ценной при определении распространения опухоли: в пределах кости, прорастание в ближайшие суставы и мягкие ткани. Четко определяются кровеносные сосуды и взаимосвязи опухоли с периваскулярным пространством. МРТ также полезна для оценки опухолей мягких тканей и хрящевых поражений

- Лабораторные исследования. Нередко анализы крови необходимы, чтобы исключить другие состояния, например, инфекцию, нарушение костного метаболизма или «бурую опухоль» при гиперпаратиреоидозе.

Такие признаки, как анемия, повышенная СОЭ, повышение уровня щелочной фосфатазы, являются неспецифичными, но если все прочие причины исключены, они помогут дифференцировать доброкачественные и злокачественные поражения. У пациентов с миеломой электрофорез сывороточного протеина может выявлять фракцию патологического глобулина, а моча может содержать белок Бенс-Джонса. Повышенный уровень кислой фосфатазы позволяет предположить наличие карциномы простаты.

- Биопсия. Пункционная биопсия. Пункционная биопсия должна проводиться либо хирургом, планирующим окончательное лечение, либо опытным специалистом лучевой диагностики. Часто она проводится под контролем УЗИ или КТ (Stoker et al., Saifuddin et al.). Для биопсии используются иглы большого диаметра, типа Jamshidi и Trucut. Очень важно выбрать зону опухоли, материал позволит установить адекватный гистологический диагноз. Для подтверждения может быть использован и замороженный образец. В случае, если подозревается наличие инфекционного процесса, образец необходимо направить на микробиологическое исследование. Кроме того, важно, чтобы область биопсии располагалась на линии последующего хирургического разреза для возможности иссечения рубца во время окончательной операции.

Открытая биопсия. Это более надежный способ получения репрезентативного образца, однако он связан с существенным уровнем заболеваемости (Mankin et al.). Нередко открытая биопсия выполняется при риске повреждения иглой сосудисто-нервных структур или отсутствии диагноза после проведения пункционной биопсии. Участок выбирается таким образом, чтобы он мог быть резецирован при последующей операции. Выделяется минимально возможное количество опухоли и удаляется блок ткани, в идеале из приграничной зоны так, чтобы он включал в себя нормальную ткань, псевдокапсулу и патологическую ткань. Если забирается фрагмент костной ткани, область костной раны покрывается специальным воском или метилметакрилатным цементом. При использовании жгута, он должен быть снят, и достигнут полный гемостаз до закрытия раны. От дренажа следует отказаться, чтобы минимизировать риск инфицирования опухоли.

Микроскопия биоптата должны проводиться опытным гистологом, образцы должны быть доставлены к нему свежими, целыми и незафиксированными.

Для опухолей с большой вероятностью доброкачественности допускается эксцизионная биопсия (удаляется вся опухоль), от кист, которые нуждаются в оперативном лечении, репрезентативная ткань может быть получена путем осторожного кюретажа. В любом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

Биопсию никогда не следует рассматривать как «незначительную» процедуру. Осложнения биопсии включают в себя кровотечения, несостоятельность раны, инфекционные осложнения и патологические переломы (Mankin et al., Springfield и Rosenberg). Выполняющий биопсию специалист должен иметь четкое представление о последующих действиях, где будут проходить операционные разрезы или формироваться кожные лоскуты. Возникновение ошибок и осложнений гораздо менее вероятно при выполнении этой процедуры в специализированных центрах.

И наконец, последнее предостережение: при подозрении на наличие злокачественной опухоли возникает сильное искушение выполнить биопсию как можно скорее. Поскольку биопсия может изменить данные компьютерной или магниторезонансной томографии, важно отложить процедуру до завершения визуализации.

- Читать далее "Дифференциальная диагностика опухолей костей"

Оглавление темы "Опухоли кости":
  1. Симптомы синдрома Леша-Найхана и его диагностика
  2. Симптомы синдрома Дауна и его лечение
  3. Симптомы синдрома Тернера и его лечение
  4. Симптомы синдрома Клайнфелтера и его лечение
  5. Симптомы аномалий развития позвонков и их лечение
  6. Симптомы аномалий развития верних конечностей и их лечение
  7. Симптомы аномалий развития нижних конечностей и их лечение
  8. Симптомы опухоли кости и их диагностика
  9. Дифференциальная диагностика опухолей костей
  10. Стадии опухолей костей по Эннекингу

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: