Интраоперационная, послеоперационная оценка гемостаза. Фибринолиз

Хирургическое или нехирургическое кровотечение. В ходе операции кровотечение может возникать вследствие непосредственного пересечения сосудов по ходу доступа, что носит название хирургического кровотечения, поскольку причиной его, как и средством лечения является хирургическое вмешательство. При наличии такого кровотечения у пострадавшего оно должно быть остановлено путем прошивания, коагуляции и т. п.

Нехирургическое кровотечение, известное также как микрососудистое кровотечение, возникает вследствие нарушений в механизмах свертывания крови и клинически выглядит как диффузная кровоточивость всех поврежденных тканей, в том числе тех, которые не были непосредственно повреждены в результате операционного доступа или травмы. Наиболее частыми нехирургическими причинами кровоточивости являются гипотермия и тромбоцитопении.

ДВС в раннем периоде травматической болезни редко является причиной интраоперационного микрососудистого кровотечения. Лечение направлено на купирование причины коагулопатии, для чего может понадобиться временное прекращение хирургического вмешательства.

Послеоперационный период. При возникновении кровотечений в послеоперационном периоде применяется систематизированный подход, направленный на выявление причины и непосредственное лечение этого кровотечения. Необходимо ознакомиться с протоколом операции и выявить любые детали, которые могут иметь отношение к сложившейся ситуации.

Также следует пересмотреть пред- и послеоперационные назначения на предмет наличия препаратов, а также любых заболеваний или состояний, которые так или иначе могут влиять на состояние свертывающей системы. Физикальное исследование должно быть направлено на выявление источника кровотечения, если это возможно (например, гематома раны или поступление в дренаж свежей крови), а также на выявление других признаков, которые могут указать на эту причину.

Например, кровотечения из всех мест разрезов, мест пункции вен и введения игл может указывать о нарушении свертывания крови, тогда как в других случаях кровотечение может быть обусловлено чисто технической проблемой, например, соскользнувшей с сосуда лигатурой. Петехиальные кровоизлияния свидетельствуют о недостаточности или дисфункции тромбоцитов. Лихорадка, тахикардия и тахипноэ могут указывать на наличие инфекции или сепсиса как причины развития коагулопатии потребления.

оценка гемостаза

В диагностике причины коагулопатии могут оказаться полезными лабораторные методы исследования. Число тромбоцитов, длительность кровотечения, ПВ и АЧТВ помогают дифференцировать нарушения первичного и вторичного звена гемостаза, а снижение уровня фибриногена говорит в пользу коагулопатии потребления. Следует иметь в виду, что уровень гематокрита не является показателем наличия острого кровотечения.

Для того, чтобы уровень гематокрита снизился, необходима гемодилюция за счет перераспределения жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло либо за счет внутривенного введения жидкости. Этот процесс обычно занимает несколько часов, в течение которых признаки кровотечения уже будут явно определяться клинически.

Причины кровотечений в послеоперационном периоде могут попадать в одну из следующих широких категорий: отсутствие хирургического гемостаза и коагуляционные нарушения. Отсутствие хирургического гемостаза приводит к кровотечению в зоне вмешательства. Причиной могут быть чисто технические ошибки, связанные с соскальзыванием лигатуры или разрывом сосудистого анастомоза, либо неадекватно выполненным в ходе операции гемостазом.

Источником кровотечения может быть поверхность разреза, которая не кровоточила во время операции ввиду спазма сосудов, однако начала кровоточить после операции вследствие отогревания пациента и восполнения дефицита циркулирующей жидкости. Отсутствие хирургического гемостаза обычно требует выполнения повторного вмешательства, направленного на остановку кровотечения. Диагноз обычно основывается на внешних признаках и симптомах гиповолемии, таких как тахикардия, беспокойство, тревожность, бледность, олигоурия и гипотензия.

При появлении у хирургического пациента тревожности и возбуждения никогда не следует назначать седативные препараты, пока не будут тщательно взвешены все причины, которые могли привести к подобному изменению состояния пациента. Также следует помнить, что артериальное давление может оставаться нормальным при кровопотере вплоть до 30% объема циркулирующей крови.

Причиной коагуляционных нарушений могут быть врожденные или приобретенные дефекты первичного или вторичного звена гемостаза. Дефекты первичного гемостаза характеризуются нарушением образования первичного тромбоцитарного сгустка. Это может быть обусловлено как количественными, так и качественными изменениями тромбоцитов. Изменения числа тромбоцитов наблюдается при приеме ряда лекарственных препаратов, при гипотермии, острой почечной недостаточности и таких врожденных заболеваниях, как болезнь Виллебранда.

Количественные нарушения (тромбоцитопении) наблюдаются при массивных гемотрансфузиях, сепсисе или тяжелых инфекциях, коагулопатии потребления, химиотерапии, облучении, гемолитико-уремическом синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, идиопатической или иммунной тромбоцитопенической пурпуре, посттрансфузионной пурпуре и иммунной тромбоцитопении, индуцированной применением лекарственных препаратов (например, хинина).

Дефекты вторичного гемостаза представляют собой нарушения коагуляционного каскада, но могут быть также количественного и качественного характера. Снижение продукции факторов свертывания крови может наблюдаться при заболеваниях печени либо может отмечаться недостаток активных форм факторов при недостаточности витамина К. Может наблюдаться нарушение функции факторов свертывания, как, например, при гипотермии, или их угнетение, как, например, при использовании варфарина или гепарина. Эффекты применения гепарина можно обратить введением протамина, что описано ниже в настоящей главе.

Следует помнить, что введение СЗП позволит корригировать показатель ПВ, однако она никак не повлияет на кровотечения, связанные с передозировкой нефракционированного гепарина, когда наблюдается удлинение АЧТВ, или НМГ. Усиление разрушения факторов свертывания может привести к развитию коагулопатии потребления. Изредка встречается коагулопатия, обусловленная снижением уровня факторов свертывания вследствие гемодилюции при введении больших объемов жидкости или крови.

- Читать далее "Антикоагулянты в гематологии. Гепарин"

Оглавление темы "Гемостаз у травматологического больного":
  1. Гемофилия. Диагностика, лечение
  2. Болезнь Виллебранда. Диагностика, лечение
  3. Предоперационная оценка кровоточивости, свертываемости. Показатели коагулограммы
  4. Интраоперационная, послеоперационная оценка гемостаза. Фибринолиз
  5. Антикоагулянты в гематологии. Гепарин
  6. Варфарин, гирудин в травматологии. Показания, побочные эффекты
  7. Антитромбоцитарные препараты в травматологии. Аспирин
  8. Тромболитики в травматологии. Фармакология
  9. Прокоагулянты в травматологии. Аминокапроновоя кислота
  10. Свертывание крови при сепсисе. Механизмы изменения

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: