Нарушение обмена натрия при ОПН. Методы коррекции

Гипернатриемию и гипонатриемию следует рассматривать не как нарушения обмена натрия, а как нарушения баланса натрия и свободной воды. В каждом случае врач в первую очередь должен оценить внеклеточный объем жидкости (гиповолемия, изоволемия или гиперволемия). Специфическое лечение в каждом случае будет представлять собой осторожную коррекцию избытка или недостатка натрия или свободной воды.

Несмотря на редкое непосредственное влияние на ОПН, гипернатриемия (уровень натрия в сыворотке более 145 мЭкв/л) часто выявляется в отделениях интенсивной терапии. Основной опасностью гипернатриемии является метаболическая энцефалопатия, являющаяся следствием гипертонической дегидратации клеток центральной нервной системы. Несмотря на смертность, составляющую приблизительно 50%, слишком быстрая коррекция нарушения представляет опасность для пациента. При гиповолемической гипернатриемии нарушения являются следствием потери гипотонических жидкостей (удаление назогастрального отделяемого, диарея, повышенный диурез).

В таком случае пациенту в большей степени угрожает гиповолемия, чем гипернатриемия, так как гипотензия приводит к гипоперфузии почек, кишечника и других органов. Таким образом, основной целью лечения является восстановление внутрисосудистого объема с помощью плазмозамещающих растворов, таких как альбумин или гидроксиэтилкрахмал. Затем возможна коррекция дефицита свободной воды.

При потере гипотонических жидкостей с последующим их замещением 1:1 изотоническим солевым раствором возможно формирование нормоволемической гипернатриемии. Так как данное нарушение представляет собой недостаток свободной воды (преимущественно вследствие обмена свободной воды на воду с натрием), в качестве лечения проводится медленное замещение дефицита свободной воды.
Лечение несахарного диабета изотоническим раствором будет сопровождаться такой же клинической картиной.

Несахарный диабет представляет собой неспособность почек удерживать воду в связи с отсутствием антидиуретического гормона (АДГ). На фоне прогрессирующего повышения натрия сыворотки осмолярность мочи менее 100 мОсм является основанием для диагностики несахарного диабета. Без АДГ водные каналы собирательных трубочек остаются открытыми и формирующаяся моча в основном состоит из воды, содержание натрия и ее удельный вес очень низкие.

Центральный несахарный диабет вызван нарушением высвобождения АДГ в задней доле гипофиза и может развиваться при закрытой черепно-мозговой травме, аноксическом повреждении мозга или менингите. Кроме коррекции дефицита свободной воды применение вазопрессина (5-10 единиц подкожно каждые 6-8 часов) может предотвратить продолжающуюся потерю свободной воды. Нефрогенный несахарный диабет представляет собой неспособность почек реагировать на АДГ.

Такие патологические изменения могут быть вызваны аминогликозидами, амфотерицином или рентгеноконтрастными веществами или могут развиваться в ранней (полиурической) фазе острого тубулярного некроза. При нефрогенном несахарном диабете вазопрессин не оказывает никакого эффекта.

нарушения обмена натрия при ОПН

В отличие от описанных состояний гиперволемическая гипернатриемия представляет собой действительную перегрузку натрием. Данное состояние практически всегда имеет ятрогенный характер и является следствием применения натрия бикарбоната или гипертонического солевого раствора у пациентов с почечной недостаточностью. В таком случае лечение представляет собой индукцию выделения натрия с помощью петлевых диуретиков и медленное замещение свободной воды путем введения гипотонических растворов. В связи с тем, что максимально концентрированная моча, выделяемая при применении петлевых диуретиков, все еще остается гипотонической по сравнению с плазмой (то есть, 75 мЭкв/л по сравнению с более 140 мЭкв/л), применение только петлевых диуретиков приводит к системной потере свободной воды и усилению гипернатриемии.
Вместо этого нужно замещать воду и натрий (мочу) только водой.

Уравнение для расчета дефицита свободной воды (FWD): FWD=Wt(kg)*0,5*(1-140/Na).

Где Wt — сухая масса тела человека, a [Na] —концентрация натрия в плазме. Для женщин вместо коэффициента 0,5 небходимо использовать 0,6. Стремительное введение большого объема свободной воды может приводить к отеку головного мозга, который является причиной нарушения сознания, стойкого неврологического дефицита или смерти. Таким образом, дефицит свободной воды следует замещать в течение 48-72 часов.

Низкая концентрация натрия приводит к отеку мозга, повышению внутричерепного давления, коме или даже смерти. Гипонатриемия (натрий сыворотки менее 135 мЭкв/л) чаще всего является следствием нарушения обмена воды, а не натрия. Как и при гипернатриемии, выявление этиологии необходимо для безопасного и эффективного лечения.

Гиповолемическая гипонатриемия возникает при частичном замещении утраченной жидкости относительно гипотоническими растворами, например когда пациент с диареей пьет большое количество водопроводной воды. Изоволемическая гипонатриемия может отмечаться при синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), который может развиться после травмы, после хирургического вмешательства или в результате других воздействий.

Тяжелая гипонатриемия (< 120 мЭкв/л), возникающая в результате такого избытка АДГ, приводит к формированию очень концентрированной мочи (натрий мочи >20 мЭкв/л, осмолярность мочи > 100 мОсм/л) при очень небольшом избытке свободной воды. Наконец, различные варианты органной недостаточности, включая почечную недостаточность, могут привести к перегрузке как натрием, так и водой, но отмечается относительно более выраженная по сравнению с задержкой натрия задержка воды.

Цели лечения гипонатриемии включают коррекцию нарушений баланса натрия и воды. Как и при гипернатриемии, при гипонатриемии необходима медленная коррекция. Быстрая коррекция гипонатриемии может привести к диффузным демиелинизирующим повреждениям центральной нервной системы, таким как центральный понтинный миелиноз, разрушение гипофиза или парез глазодвигательного нерва. Для избегания таких осложнений скорость увеличения концентрации натрия в сыворотке не должна превышать 0,5 мЭкв/л в час, а концентрация натрия в плазме не должна превышать 130 мЭкв/л.

Гипертонический солевой раствор (3% NaCl или «горячая соль») предназначен для симптоматического лечения гипо- или изоволемической гипонатриемии. Следует отметить, что скорость возмещения натрия должна оставаться небольшой, единственным преимуществом 3% раствора NaCl является меньший общий объем инфузии; то есть вместе с солью вводится меньший объем воды. При отсутствии симптомов возможно лечение изотоническим солевым раствором. Пациентам с гиперволемической гипонатриемии проводится лечение петлевыми диуретиками.

Уравнение коррекции дефицита натрия (учитывая терапевтическую цель в 130 мЭкв/л): Дефицит натрия (мЭкв) = Wt (кг) х 0,5 х (130— [Na]p), где используются те же переменные, что и в уравнении коррекции дефицита свободной воды, а коэффициент 0,5 заменяется на коэффициент 0,6 у мужчин.

- Читать далее "Нарушения кислотно-основного равновесия при ОПН. Методы коррекции"

Оглавление темы "Лечение острой почечной недостаточности":
  1. Гипокальциемия при ОПН. Методы борьбы
  2. Нарушение обмена натрия при ОПН. Методы коррекции
  3. Нарушения кислотно-основного равновесия при ОПН. Методы коррекции
  4. Диализ при ОПН. Эффективность и применение гемодиализа
  5. Методики длительной почечно-заместительной терапии. Особенности
  6. Питание при ОПН. Принципы
  7. Взаимодействие лекарств с почками. Каких лекарств избегать при ОПН?
  8. Перспективные методы лечения ОПН. Успехи экспериментальной медицины
  9. Исходы лечения ОПН. Перспективы
  10. Поддерживающее питание у пациентов с травмой. Посттравматический гиперметаболизм

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: