Если симптомы включают слабость, или нарушение координации, или изменение чувствительности, или они указывают на любые нарушения в области шеи или спины, то проведение полного неврологического обследования соответствующего анатомического отдела является обязательным.

Мы снова следуем стандартной схеме: во-первых, оцениваем внешний вид пациента, затем моторные функции (мышечный тонус, силу, рефлексы) и в завершение — сенсорные функции (поверхностную и глубокую чувствительность).

а) Внешний вид при болях в суставах. Некоторые неврологические заболевания могут иметь характерные внешние проявления, что позволяет поставить предварительный диагноз при первом взгляде на пациента: «когтистая лапа» — признак повреждения локтевого нерва, «повисшая кисть»—признак паралича лучевого нерва; деформация кисти по типу «подайте на пропитание» — при повреждении плечевого сплетения.

Тип и объем двигательных расстройств обычно лучше оценивать при движении: болтающаяся верхняя конечность—при повреждении плечевого сплетения; вялый нижний парапарез—при полиомиелите; симметричный паралич—при повреждении спинного мозга; повисшая стопа—при повреждении седалищного или малоберцового нервов; клонические «спастические» движения—при церебральном параличе.

Обследуя поврежденную часть тела, необходимо обратить внимание на трофические изменения, которые могут указывать на снижение чувствительности: гладкая, без волосяного покрова кожа, которая выглядит туго натянутой; атрофия пальцев и ногтей; рубцы от случайных ожогов; незаживающие язвочки. Так же важно оценить атрофичность мышц; если атрофия локализована и ассиметрична, то можно предположить дисфункцию конкретного двигательного нерва.

б) Мышечный тонус при болях в суставах. Тонус в отдельных мышечных группах проверяется путем движения в ближайших суставах для растяжения мышц. Повышенный мышечный тонус (спастичность) характерен для повреждения двигательных нейронов головного мозга, например, при церебральном параличе и инсульте. Не стоит путать это с ригидностью (эффект «свинцовой трубы» или «зубчатого колеса»), которая наблюдается при болезни Паркинсона. Снижение мышечного тонуса (вялость) связано с поражением нижних двигательных нейронов, например, при полиомиелите. Мышечная сила снижена при всех трех состояниях; важно сознавать, что спастическая мышца может быть и слабой.

в) Оценка силы. Для оценки двигательной функции пациенту необходимо выполнить определенные движения, которые в норме приводятся в действие конкретными нервами. Мы можем больше узнать о комбинированных движениях, попросив пациента выполнить специфические задания, такие как удержание ручки, захватывание стержня, застегивание пуговицы или собирание кнопок. Проверить силу не так просто, как может показаться на первый взгляд.

Самый простой способ — поместить конечность в тестовой позиции, затем попросить пациента до последнего удерживать конечность, сопротивляясь любым попыткам изменить положение. Сначала обследуется здоровая конечность, а затем поврежденная, далее сравниваются результаты обследования обеих конечностей. Точные движения мышц, таких как мышцы пальцев, сначала могут быть воспроизведены врачом, проверены на здоровой конечности и затем на поврежденной.

Мышечная сила обычно оценивается по шкале Медицинского исследовательского совета:
0 степень — нет движений,
1 степень — способность к движению минимальна,
2 степень — способность движения после удаления нагрузки,
3 степень — способность к полному движению с преодолением нагрузки, но без насильственного сопротивления,
4 степень — способность противостоять нагрузке и сопротивляться противодействию,
5 степень — норма.

Важно понимать, что мышечная слабость также может быть связана с заболеванием мышцы, а не только с повреждением нервов. При мышечных расстройствах слабость обычно более распространена и симметрична, чувствительность при этом сохранена.

г) Оценка сухожильных рефлексов. Глубокий сухожильный рефлекс вызывается быстрым растяжением сухожилия около места его прикрепления. Для этого можно нанести по сухожилию резкий легкий удар (неврологическим молоточком); но довольно часто это выполняется с размаха и со слишком большой силой, в результате чего стирается точная градация ответной реакции. Лучше нанести несколько легких ударов, начиная с сильных, и далее снижать силу каждого последующего удара до тех пор, пока ответная реакция не прекратится. Сравнивая реакцию с двух сторон, мы можем увидеть различия, указывающие на снижение рефлекса или его отсутствие.

На верхней конечности мы исследуем двуглавую, трехглавую и плечелучевую мышцы; на нижней—сухожилие надколенника и ахиллово сухожилие.

Сухожильные рефлексы являются моносинаптическими сегментарными рефлексами; то есть, рефлекторный путь занимает кратчайшее расстояние от спинного мозга до уровня сегмента. Снижение или отсутствие рефлекса указывает на прерывание пути в заднем нервном корешке, в клетках передних рогов, в двигательном корешке или периферическом нерве. Это точный указатель сегментарного уровня нарушения: таким образом, ослабленное сокращение бицепса предполагает сдавление 5-го или 6-го шейного нервного корешка (С5 или С6), в то время как снижение рефлекса с ахиллова сухожилия указывает на наличие аналогичной патологии на уровне 1-го крестцового корешка (S1).

Оживленный рефлекс с противоположной стороны характерен для расстройства верхних двигательных нейронов (например, церебральный паралич, инсульт или травма спинного мозга); нижний двигательный нейрон высвобождается от нормального центрального торможения, вследствие чего возникает усиленный ответ на стимуляцию сухожилия. Это может проявляться в виде голеностопного клонуса: резкие рывки стопы вверх (тыльное сгибание) вызывают повторяющиеся, «клонические» движения; аналогично, сильный толчок надколенника книзу может вызвать клонус надколенника.

Поверхностные рефлексы. Поверхностные рефлексы вызываются при касании кожи с разных сторон с целью получения определенного мышечного сокращения; наиболее известны брюшной (Т7-Т12), кремастерный (L1-L2) и анальный (S4-S5) рефлексы. Это кортикоспинальные рефлексы (верхних двигательных нейронов). Отсутствие рефлексов указывает на поражение верхних двигательных нейронов (как правило, в спинном мозге) выше этого уровня.

Подошвенный рефлекс. Усиленное поглаживание подошвы стопы в норме вызывает сгибание пальцев (или не вызывает вовсе). Разгибательный ответ при раздражении (большой палец разгибается, в то время как другие пальцы сгибаются), характерен для нарушения в верхних двигательных нейронах. Это симптом Бабинского, сгибательный рефлекс, который присутствует у маленьких детей и обычно исчезает в возрасте 1,5 лет.

д) Оценка чувствительности. При раздражении некоторых нервов чувствительность к прикосновению и укалыванию может быть повышенной (гиперестезия) или неприятной (дизестезия). Гораздо чаще чувствительность снижена (гипестезия) или отсутствует (анестезия), что указывает на сдавление или нарушение целостности периферического нерва, нервного корешка или сенсорных путей в спинном мозге. Область нарушения чувствительности может проецироваться на определенный участок кожи, в результате чего мы можем ее сравнить с известными сегментарными или дерматомными схемами иннервации. Когда нарушение определяется четко, то довольно легко определить уровень поражения, даже если точная причина остается неизвестной.

Перкуссия по ходу поврежденного нерва может вызвать ощущения покалывания в дистальных отделах разветвления нерва (перкуссионная проба Тинеля). Точка гиперчувствительности указывает на место прорастания пораженного нерва: если точка смещается в дистальном направлении в процессе наблюдения, это указывает на регенерацию нерва; если ее локализация остается неизменной, это говорит о формировании местной невриномы.

При оценке повреждений периферических нервов проводится тест для определения дискриминационной чувствительности (способности различать два раздражителя).

Глубокую чувствительность можно оценить несколькими способами. При вибрационном тесте камертон располагается над периферическим отделом кости (например, медиальной лодыжкой или головкой лучевой кости); пациента спрашивают, чувствует ли он вибрацию, и просят сказать, когда она заканчивается.

Сравнивая данные с двух сторон можно выявить разницу. Ощущение положения проверяют следующим способом: пациента просят показать определенную точку на теле с закрытыми глазами, например, дотронуться пальцем до кончика носа. При проверке проприоцепции положения сустава пациент держит большой палец ноги и перемещает его в разные позиции сгибания и разгибания. Пациента (с закрытыми глазами) просят сказать, куда направлено движение— вверх или вниз. Стереогнозия — способность распознавать очертания и текстуру только с помощью осязания; метод заключается в ощупывании с закрытыми глазами обычных предметов и их идентификации.

Пути глубокой чувствительности проходят в задних колоннах спинного мозга. Поэтому при периферических невропатиях и повреждениях спинного мозга обнаруживаются нарушения, такие как повреждение задней колонны и сухотка спинного мозга. Чувство равновесия также связано с задними колоннами. Его можно проверить, попросив пациента постоять с закрытыми глазами; неспособность сохранять равновесие— признак патологии (проба Ромберга).

е) Оценка функции коры головного мозга и мозжечка. Шаткая походка может указывать, например, на нестабильность коленного сустава или нарушение функции коры головного мозга или мозжечка. Если признаки повреждения опорно-двигательной системы отсутствуют, необходимо полное обследование центральной нервной системы.

- Читать далее "Что смотрит врач ортопед при осмотре ребенка?"

1. Что такое ортопедия? Что лечит врач-ортопед?
2. Симптомы болезни сустава и их оценка
3. Внешний осмотр и обследование при болях в суставе
4. Терминология в ортопедии: плоскости движения и типы движения в суставах
5. Неврологическое обследование при болях в суставах
6. Что смотрит врач ортопед при осмотре ребенка?
7. Причины разболтанности суставов и их оценка
8. Причины деформации суставов и их оценка
9. Причины экзостозов и их оценка
10. Причины тугоподвижности сустава и их оценка