Неустойчивость грудной стенки, флотирующая грудная клетка. Диагностика, лечение

Неустойчивость грудной стенки — обычное явление при наличии множественных переломов ребер. Как правило, чтобы создать разболтанный сегмент должны быть сломаны сегментарно три или больше смежных ребра. Флотирующие сегменты наиболее распространены в передних и переднебоковых отделах груди, и больше в средней и нижней части, чем в верхней части грудной стенки.

Это распределение, вероятно, связано с фактом, что более часто повреждаются передние и боковые сегменты грудной стенки, а более толстые слои тканей, покрывающие структуры грудной стенки в других областях, защищают ребра и ограничивают их парадоксальные движения при переломах.

Точно так же, по нашему опыту, флотирующие сегменты чаще образуются (или возможно чаще обнаруживаются) у более худых, более старых и менее мускулистых пациентов. Парадоксальное движение разболтанного сегмента вызывается отрицательным внутриплевральным давлением, создаваемым во время вдоха.

Таким образом, флотирующие сегменты видны только у самопроизвольно дышащих пациентов, или тех, кто может создать отрицательное усилие вдоха, находясь на вспомогательном дыхании. Малые флотирующие сегменты часто лучше всего оцениваются при пальпации груди во время самопроизвольного дыхания.

Хотя на рентгенограмме часто будет видна классическая картина множественных двойных переломов, нередко один или оба конца разболтанного сегмента представлены реберно-хрящевыми переломами, которые не будут видны при обычной рентгенографии. Хотя они могут быть видны на КТ, мы подчеркиваем, что диагноз флотирующей грудной клетки является клиническим, а не рентгенологическим.

флотирующая грудная клетка

Иногда возможность наличия разболтанного сегмента можно только заподозрить на основании данных КТ у интубированного пациента на ИВЛ. Однако выявление флотирующего сегмента может стать основанием отказа от ИВЛ. Иногда вся передняя грудная стенка может двигаться парадоксально, разболтанно.

Как правило, это связано с двусторонними переломами по передним подмышечным линиям или двусторонними переломами реберно-хрящевых отделов, лучше всего заметными на КТ грудной клетки. Это может выглядеть, как «разболтанная грудина». Физиологические проявления повреждений с болтающей ся грудной клеткой довольно постоянны и не имеют четкой связи с местоположением нестабильного сегмента.

Нестабильность грудной стенки из-за мобильных сегментов перелома традиционно считали важной для патогенеза патологического газообмена после травмы. Ранее считалось, что парадоксальное движение разболтанного сегмента вызывает возвратно-поступательное движение газа в дыхательных путях во время спонтанного дыхания.

Хотя первоначальное предложение подобного упрощенного истолкования выглядело привлекательно, и большие разболтанные сегменты ясно делают вентиляцию неэффективной, прямое приложение этого мнения к клинической нестабильности грудной стенки ошибочно. Физиологически, асинхронная вентиляция создаст ненормальное мертвое пространство (объем мертвого пространства/дыхательный объем).

флотирующая грудная клетка

На практике признаками дыхательной недостаточности после тупой травмы груди и после травмы вообще является повышенная фракция шунта (кровь, шунтирующаяся в легких/минутный объем сердца). Кроме того, асинхронная вентиляция обычно наблюдается при остром повреждении легкого без нестабильности грудной стенки, наиболее вероятно из-за гетерогенных вязкоупругих свойств самого травмированного легкого.

Фактически, флотирующая грудная клетка действительно задает дополнительную работу дыханию, но дыхательная недостаточность после повреждений грудной стенки почти никогда не развивается из-за механической дыхательной дисфункции, вызванной самим повреждением грудной стенки. В большей мере она вызывается сопутствующим ушибом легкого. Ушиб легкого почти всегда сопровождает болтающуюся грудную клетку.

Ушиб легкого уменьшает легочную податливость и увеличивает QS/QT Флотация грудной клетки приводит как к боли в грудной стенке, так и к неэффективной механической вентиляции. Таким образом, оба повреждения способствуют гиповентиляции и вместе приводят к дыхательной недостаточности. Гиповентиляция, наряду с болью и соответственно затрудненным кашлем, также будет способствовать слизистым пробкам и ателектазу. Эти факторы непосредственно способствуют шунтированию, а тем самым и гипоксемии. Потеря расширения грудной стенки непосредственно в области болтающегося сегмента уменьшает функциональную остаточную емкость и способствует гипоксемии.

Сложные взаимодействия физиологических нарушений после травмы грудной стенки означают, что флотирующую грудную клетку и ушиб легкого лучше всего рассматривать, как единый синдром, характеризующийся:

1) неэффективной вентиляцией и увеличением работы дыхания, приводящих к дыхательной недостаточности и
2) комплексом патологических изменений грудной стенки и паренхимы, приводящим к внутрилегочному шунтированию и ухудшению транспорта кислорода. Лечение флотирующей грудной клетки на фоне ушиба легкого, таким образом, является одним из самых важных и сложных аспектов травматологической помощи. Поэтому интенсивная терапия в таких случаях, включая возможные оперативные варианты, рассматривается отдельно.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Дефекты грудной стенки. Диагностика, лечение"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме груди":
  1. Лучевая диагностика травм груди. Показания
  2. Рентгенография при травме груди. Контрастные исследования
  3. Компьютерная томография (КТ) при травме груди. Возможности
  4. УЗИ при травме груди. Возможности
  5. Травма грудной стенки. Исходы
  6. Переломы ребер при травме груди. Диагностика, лечение
  7. Неустойчивость грудной стенки, флотирующая грудная клетка. Диагностика, лечение
  8. Дефекты грудной стенки. Диагностика, лечение
  9. Перелом, смещение лопатки при травме. Диагностика, лечение
  10. Перелом ключицы. Диагностика, лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: