Как уже говорилось, в первую очередь восстанавливается проходимость дыхательных путей. Термоингаляционные поражения могут сопровождаться отеком глотки, что может затруднить или даже сделать невозможной интубацию трахеи, в подобной ситуации единственным выходом остается восстановление проходимости дыхательных путей хирургическим путем. Возможно, для оценки состояния трахеобронхиального дерева понадобится проведение фибробронхоскопии, а такие грозные предвестники, как стридорозное дыхание и респираторный дистресс-синдром, служат показанием к ранней интубации трахеи. Интубация должна выполняться в условиях общей анестезии опытным анестезиологом, имеющим в распоряжении весь спектр оборудования, необходимого для проведения интубации в сложных ситуациях.

Также должны быть в распоряжении комплекты инструментов для игольной крикотиреотомии и трахеостомии.

а) Для поддержки дыхания необходимо использовать высокопоточную маску с дыхательным мешком и клапанной системой для предотвращения обратного заброса выдыхаемого воздуха, данная система должна обеспечивать доставку дыхательной смеси с 85% содержанием кислорода на скорости 15 л/мин. Возможна поддерживающая вентиляция легких с помощью дыхательного мешка. В качестве временной поддержки при развитии стридорозного дыхания можно использовать для дыхания кислородно-гелиевую смесь, данная газовая смесь обладает более низкой по сравнению с воздухом плотностью и, следовательно, обеспечивает более высокий поток в условиях частичной обструкции дыхательных путей.

Однако в газовой смеси «гелиокс» концентрация кислорода составляет лишь 21%, что явно недостаточно для компенсации гипоксии при отравлении окисью углерода. После того как будет восстановлена проходимость дыхательных путей (выполнена интубация трахеи), концентрация кислорода во вдыхаемой смеси и параметры вентиляции легких должны быть настроены таким образом, чтобы уровень SaO₂ поддерживался в оптимальном диапазоне (>95%), а уровень EtCO₂ на нижней границе нормы (4,5 кПа).

Наличие термоингаляционного поражения и отека легких служит препятствием для нормальной оксигенации крови и вентиляции легких, поэтому к лечению пострадавшего как можно раньше должен быть привлечен специалист отделения интенсивной терапии. Тяжелое отравление окисью углерода с высокой концентрацией карбоксигемоглобина в крови может потребовать проведения вентиляции легких 100% кислородом или даже проведения гипербарической оксигенации, поэтому пострадавшего следует как можно раньше транспортировать в лечебное учреждение, обладающее соответствующими мощностями. При циркулярных ожогах шеи и грудной клетки с целью восстановления эффективной дыхательной экскурсии и вентиляции легких может понадобиться хирургическая некротомия.

б) Гемодинамическая поддержка показана всем ожоговым пациентам с признаками шока или при площади ожогов более 20% поверхности тела. Для проведения инфузионной терапии в периферические вены, желательно (но необязательно!) на неповрежденных участках тела, устанавливаются два широкопросветных венозных катетера. При невозможности катетеризации периферических и центральных вен следует прибегнуть к внутрикостному введению жидкости или выполнить венесекцию, сделать это необходимо достаточно быстро, поскольку явления шока у пострадавших с обширными и глубокими ожогами развиваются также достаточно быстро.

Инфузионными препаратами выбора являются подогретые растворы Хартманна или Рингера-лактат; большие объемы физиологического раствора хлорида натрия могут стать причиной развития гиперхлоремического ацидоза. Эффективность использования коллоидных растворов или гипертонических растворов хлорида натрия в подобной ситуации не доказана. При наличии клиники шока, согласно рекомендациям ATLS, на начальном этапе необходимо ввести пострадавшему два литра жидкости.

Если геморрагический шок полностью исключается, то объем и скорость инфузионной терапии должны рассчитываться по формуле Паркланда, приведенной ниже. Инфузионная терапия назначается только при глубоких неполнослойных и полнослойных ожогах (IIIА, IIIБ и IV степени, согласно советской классификации), при поверхностных ожогах нужды в инфузионной терапии нет. Время начала инфузионной терапии должно рассчитываться исходя из времени получения травмы, а не времени поступления в стационар.

Более глубокие ожоги сопровождаются более значительным повреждением тканей, которое скорее всего приведет к более выраженным изменениям водно-солевого обмена организма. Формула Паркланда является лишь основой, реальный же объем инфузионной терапии должен рассчитываться исходя из получаемого в ходе ее проведения эффекта. С целью оптимизации проводимой инфузионной терапии осуществляется постоянный мониторинг артериального давления, центрального венозного давления, частоты пульса, периферического кровотока и диуреза, однако возможно применение и более сложных методик, таких как чреспищеводное допплеровское исследование и артериальная сфигмография. У пострадавших с термоингаляционными поражениями и системной воспалительной реакцией организма следует избегать перегрузки организма жидкостью.

При наличии анемии может быть показано переливание компонентов крови.

в) Местное лечение ожогов начинается уже на догоспитальном этапе, где оно заключается в удалении сгоревших остатков одежды, местном охлаждении ожоговых ран и изоляции ихповязками. Кольца, украшения, часы и браслеты необходимо снять, поскольку они могут относительно долго сохранять тепло и кроме того могут привести к сдавлению тканей при развитии отека. На начальном этапе ожоговые раны можно закрыть мягкими чистыми сухими повязками. Альтернативами им являются полимерные повязки-сэндвичи на основе самоклеящейся пленки, специализированные повязки для ожоговых ран на основе геля и повязки с физиологическим раствором. Местное охлаждение уменьшает выраженность болевого синдрома, однако при этом следует избегать переохлаждения.

У пациентов с глубокими циркулярными ожогами конечностей могут формироваться струпы (плотные темные сухие участки некротизированных тканей), которые вследствие их постепенного сокращения могут привести к нарушению кровотока в дистально расположенных сегментах конечности. Поэтому необходим тщательный мониторинг состояния периферического кровотока, при невозможности пропальпировать пульс на артериях дистальных отделов конечности следует прибегнуть к допплеровскому исследованию. При нарушении периферического кровообращения показана хирургическая некротомия. Рассекать струп следует на наружной поверхности конечности, разрез должен достигать подкожной клетчатки, так чтобы последняя свободно пролабировала в рану.

Разрезы можно располагать в том числе на кисти и пальцах. Некротомия нередко сопровождается достаточно выраженной кровоточивостью мягких тканей.

г) Обезболивание требуется при неполнослойных ожогах, которые являются наиболее болезненными поражениями. Местное охлаждение и наложение повязок позволяет частично решить проблему обезболивания, однако возможно понадобится назначение наркотических анальгетиков. Последние следует назначать внутривенно струйно, капельно либо с использованием систем для введения, управляемых непосредственно самим пациентом.

д) Отдельно следует остановиться на консультативной помощи пострадавшим с ожогами. К лечению всех пострадавших с тяжелыми или необычными ожогами уже с момента поступления в стационар следует привлекать специалистов-комбустиологов. Возможен перевод таких пациентов в специализированные ожоговые центры, поскольку исходы лечения в условиях таких центров существенно лучше. Показаниями к переводу в специализированные центры являются:
- Неполнослойные ожоги площадью более 20% площади тела
- Неполнослойные ожоги площадью более 10% площади тела у лиц в возрасте младше 10 и старше 50 лет
- Полнослойные ожоги более 5% площади тела независимо от возраста пациента
- Неполнослойные и полнослойные ожоги в области лица, глаз, ушей, кистей, стоп, гениталий, промежности, крупных суставов
- Обширные электрические ожоги (в том числе в результате поражения молнией)
- Обширные химические ожоги
- Термоингаляционные поражения
- Ожоги у лиц с сопутствующей патологией, травмами или нуждающихся в длительном реабилитационном лечении
- Детский возраст.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

1. Лечение шока и нестабильности гемодинамики при травме
2. Оценка состояния и готовность при черепно-мозговой травме у пациента
3. Неотложная помощь и лечение черепно-мозговой травмы
4. Оценка состояния и готовность при травме живота
5. Неотложная помощь и лечение травмы живота
6. Неотложная помощь и лечение переломов таза
7. Неотложная помощь и лечение травмы позвоночника
8. Неотложная помощь и лечение перелома трубчатой кости
9. Оценка состояния и готовность при ожоге у пациента с травмой
10. Неотложная помощь и лечение ожога