Неоперативное лечение проникающей травмы печени. Тактика
В немногих случаях проникающие ранения в живот лечатся консервативно. Проникновение через брюшину требовало оперативной ревизии на протяжении многих лет. Однако некоторые травматологические центры приняли избирательное неоперативное лечение ножевых колотых ран в правом верхнем квадранте. Работа Nance и Cohn 1969 г. поддержала эту неоперативную помощь пациентам с колотыми ранами, которые были гемодинамически стабильны и не имели признаков раздражения брюшины.
С тех пор были опубликованы сообщения об успешном неоперативном лечении огнестрельных ран. Renz и Feliciano сообщили о 13 пациентах с торакоабдоминальными огнестрельными ранениями которые были вылечены консервативно. Логическое обоснование такого лечения состояло в том, что эти раны, нанесенные снарядами малого калибра могли повредить только диафрагму и печень, не вызвав повреждения кишечника.
Авторы подчеркивали важность их успешного неоперативного лечения проникающих ранений после последовательных осмотров живота и контрастной КТ. Опыт другого центра подтвердил возможность такого избирательного неоперативного лечения. Критерии неоперативного лечения включают случаи гемодинамической стабильности без перитонеальной симптоматики, без потребности в острой гемотрансфузии и не без нарушений сознания.
В таких случаях затем выполняется контрастная КТ, позволяющая исключить другие повреждения живота или повреждения сосудов печени. Также применяется последовательное клиническое исследование живота и постоянный гемодинамический мониторинг. Из 16 пациентов, о которых сообщалось, в одном случае потребовалась эмболизация по поводу активного кровотечения, выявленного при КТ, и в пяти возникла необходимость в отсроченной операции на фоне снижения гематокрита или ухудшения абдоминальной симптоматики.
Данные КТ у этих пациентов были необходимы для их лечения. КТ с тройным контрастированием 86 огнестрельных ран, по сообщению Shanmuganathan, имела чувствительность и специфичность 97% и 98%, соответственно. Velmahos и Demetrios не используют тройное контрастирование в своем центре. Они сообщили о чувствительности и специфичности 90,5% и 96% соответственно при диагностике повреждений органов живота, требующих хирургического вмешательства.
Для хирургов-травматологов неоперативное лечение огнестрельных ранений неприемлемо. Пропущенные или сознательно не ушитые небольшие разрывы диафрагмы могут приводить к долговременным неблагоприятными последствиям, не только в связи с диафрагмальной грыжей, но и вследствие билиоплеврального свища.
Значительные осложнения могут возникнуть и при отсроченном вмешательстве по поводу другого пропущенного повреждения (например, двенадцатиперстной кишки). Неоперативное лечение проникающих ранений в правом верхнем квадранте должно осуществляться в центре с возможностью постоянного мониторинга и незамедлительного доступа к КТ и операционной.
- Вернуться в раздел сайта "травматология"
Оглавление темы "Неотложная помощь при травме печени":- Ущемленные диафрагмальные, интраперикардиальные грыжи. Тактика
- История изучения травм печени. Частота
- Анатомия печени. Структуры
- Классификация повреждений печени. Клиника
- Диагностика травм печени. Методы
- Прицельное УЗИ при травме печени. FAST
- Компьютерная томография (КТ) печени при травме. Лапароскопия
- Неоперативное лечение травмы печени у стабильного пациента с закрытой травмой. Тактика
- Осложнения неоперативного лечения закрытых травм печени. Желчеистечение, кровотечение
- Неоперативное лечение проникающей травмы печени. Тактика
- Как проходит МРТ пояснично-крестцового отдела?