Нефропатия вызванная пигментами. Механизмы
Многие повреждения могут создавать предпосылки для индуцированной пигментами нефропатии. Рабдомиолиз представляет собой высвобождение свободного миоглобина из скелетных мышц в результате их некроза. Кроме распространенных повреждений мягких тканей и длительной ишемии конечностей причиной рабдомиолиза могут быть припадки, препараты (героин, кокаин, амфетамины, пропофол), токсины (изопропиловый спирт, этиленгликоль), стрептококковые инфекции и миозит. Массивная гемоглобинурия обычно развивается в условиях экстенсивного гемолиза при реакциях на трансфузию.
Когда миоглобин и гемоглобин высвобождаются в небольших количествах, гаптоглобин связывается с данными пигментами, предотвращая их фильтрацию в клубочках. Если количество пигментов превышает связывающую способность гаптоглобина, свободный миоглобин или гемоглобин будет фильтроваться в клубочках почек.
Патофизиология миоглобинурической ОПН углубленно изучалась на модели индуцированной глицерином ОПН у животных. Основные патофизиологические механизмы включают спазм почечных сосудов, формирование сгустков в просвете канальцев и непосредственное цитотоксическое действие белка гема. Миоглобин легко проникает через базальную мембрану клубочка. Вода неуклонно реабсорбируется в канальцах, а концентрация миоглобина пропорционально возрастает с формированием осадка и закупоривающих канальцы сгустков. Дегидратация и спазм почечных сосудов, снижающие ток жидкости по канальцам и усиливающие реабсорбцию воды, способствуют данному процессу.
Высокий уровень образования и экскреции с мочой мочевой кислоты в дальнейшем способствует обструкции канальцев кристаллами мочевой кислоты. Другим фактором, способствующим осаждению миоглобина и мочевой кислоты, является снижение рН мочи, протекающей по канальцам; данное изменение встречается в связи с фоновым ацидозом. Внутриканальцевый распад миоглобина приводит к высвобождению свободного железа, катализирующего продукцию свободных радикалов и в дальнейшем усиливающего ишемические повреждения. Даже без высвобождения железа центр гема миоглобина инициирует перекисное окисление липидов и повреждение почек. Щелочная среда препятствует развитию данного эффекта за счет стабилизации реактивного железо-миоглобинового комплекса.
Кроме обструкции канальцев, отмечается спазм юкстамедуллярных сосудов почек (считается, что данный эффект возникает частично вследствие связывания оксида азота с гемоглобином и миоглобином), что приводит к нарушению оксигенации мозгового вещества почек. В дополнение к описанным изменениям массивная секвестрация жидкости при рабдомиолизе снижает объем циркуляции, добавляя к местному токсическому воздействию общее снижение артериального давления. В итоге миоглобинурия и шок оказывают синергическое нефротоксическое дейсвтие; известно, что оба состояния приводят к утрате АТФ в почечных канальцах после гипоксического повреждения.
Диагноз подтверждается при выявлении пигмента гема в моче в отсутствие эритроцитов, повышения уровня креатинфосфокиназы сыворотки у пациентов с клиническими проявлениями рабдомиолиза или гемоглобинурии. Часто в условиях массивного разрушения мышц или ишемии-реперфузии стремительно развивается тяжелая гиперкалиемия. Диагноз можно предположить при темной (цвета колы) моче, содержащей темно-коричневые сгустки.
Несколько недавних стихийных бедствий позволили описать ряд причин развития ОПН при повреждении мышц во время землетрясений. Данный синдром изначально связан с тяжелым гиповолемическим и гипокальциемическим шоком и гиперкалиемией с последующей миоглобиновой ОПН.58 В ходе описанных исследований основными методами лечения были внутривенное введение жидкости, диуретики (включая маннитол), защелачивание мочи и диализ. В ходе последнего исследования оценивалось состояние 639 пациентов, поступивших в госпитали Турции с ОПН, развившейся вследствие краш-синдрома, после землетрясения в Мармаре. 75% пациентов требовался диализ, 15% пациентов умерли. Смерть обычно была связана с осложнениями ОПН, ОРДС и сепсисом.
Основным принципом лечения является прерывание патофизиологического каскада, приводящего к ОПН, то есть борьба с уменьшением объема крови, обструкцией канальцев, ацидурией и образованием свободных радикалов. Идеальным раствором для гидратации пациентов с рабдомиолизом являлся полуизотонический раствор (0,45% или 77 ммоль/л натрия) с добавлением 75 ммоль натрия бикарбоната. Щелочь предотвращает закисление мочи, стимулирующее преципитацию миоглобина в канальцах. Щелочь также снижает риск гиперкалиемии, вызванной выходом калия из поврежденных мышечных клеток. Данное сочетание растворов может быть дополнено 15% маннитолом (10 мл в час), если у пациента сохранен диурез. Маннитол расширяет сосуды почек, повышает клубочковое давление, способствует притоку жидкости из мышечных клеток и интестициального пространства, усиливает ток мочи, предотвращает обструкцию канальцев сгустками миоглобина и утилизирует свободные радикалы.
Тем не менее, следует прекратить применение маннитола, если у пациента развивается олигоанурия. После развития явной почечной недостаточности единственным методом лечения становится диализ.
- Вернуться в раздел сайта "травматология"
Оглавление темы "Острая почечная недостаточность при травме - ОПН":- Частота острой почечной недостаточности (ОПН). Факторы риска
- Физиология почек. Функции
- Патофизиология острой почечной недостаточности (ОПН). Механизмы развития
- Патофизиология острого тубулярного некроза. Механизмы развития
- Восстановление после повреждения почек - ОПН
- Синдром острой почечной недостаточности. Острая нефропатия
- Аминогликозиды как причина ОПН. Механизмы
- Амфотерицин В как причина ОПН. Механизмы
- Нефропатия вызванная контрастными веществами. Механизмы
- Нефропатия вызванная пигментами. Механизмы