Нефропатия вызванная пигментами. Механизмы

Многие повреждения могут создавать предпосылки для индуцированной пигментами нефропатии. Рабдомиолиз представляет собой высвобождение свободного миоглобина из скелетных мышц в результате их некроза. Кроме распространенных повреждений мягких тканей и длительной ишемии конечностей причиной рабдомиолиза могут быть припадки, препараты (героин, кокаин, амфетамины, пропофол), токсины (изопропиловый спирт, этиленгликоль), стрептококковые инфекции и миозит. Массивная гемоглобинурия обычно развивается в условиях экстенсивного гемолиза при реакциях на трансфузию.

Когда миоглобин и гемоглобин высвобождаются в небольших количествах, гаптоглобин связывается с данными пигментами, предотвращая их фильтрацию в клубочках. Если количество пигментов превышает связывающую способность гаптоглобина, свободный миоглобин или гемоглобин будет фильтроваться в клубочках почек.

Патофизиология миоглобинурической ОПН углубленно изучалась на модели индуцированной глицерином ОПН у животных. Основные патофизиологические механизмы включают спазм почечных сосудов, формирование сгустков в просвете канальцев и непосредственное цитотоксическое действие белка гема. Миоглобин легко проникает через базальную мембрану клубочка. Вода неуклонно реабсорбируется в канальцах, а концентрация миоглобина пропорционально возрастает с формированием осадка и закупоривающих канальцы сгустков. Дегидратация и спазм почечных сосудов, снижающие ток жидкости по канальцам и усиливающие реабсорбцию воды, способствуют данному процессу.

Высокий уровень образования и экскреции с мочой мочевой кислоты в дальнейшем способствует обструкции канальцев кристаллами мочевой кислоты. Другим фактором, способствующим осаждению миоглобина и мочевой кислоты, является снижение рН мочи, протекающей по канальцам; данное изменение встречается в связи с фоновым ацидозом. Внутриканальцевый распад миоглобина приводит к высвобождению свободного железа, катализирующего продукцию свободных радикалов и в дальнейшем усиливающего ишемические повреждения. Даже без высвобождения железа центр гема миоглобина инициирует перекисное окисление липидов и повреждение почек. Щелочная среда препятствует развитию данного эффекта за счет стабилизации реактивного железо-миоглобинового комплекса.

нефропатия

Кроме обструкции канальцев, отмечается спазм юкстамедуллярных сосудов почек (считается, что данный эффект возникает частично вследствие связывания оксида азота с гемоглобином и миоглобином), что приводит к нарушению оксигенации мозгового вещества почек. В дополнение к описанным изменениям массивная секвестрация жидкости при рабдомиолизе снижает объем циркуляции, добавляя к местному токсическому воздействию общее снижение артериального давления. В итоге миоглобинурия и шок оказывают синергическое нефротоксическое дейсвтие; известно, что оба состояния приводят к утрате АТФ в почечных канальцах после гипоксического повреждения.

Диагноз подтверждается при выявлении пигмента гема в моче в отсутствие эритроцитов, повышения уровня креатинфосфокиназы сыворотки у пациентов с клиническими проявлениями рабдомиолиза или гемоглобинурии. Часто в условиях массивного разрушения мышц или ишемии-реперфузии стремительно развивается тяжелая гиперкалиемия. Диагноз можно предположить при темной (цвета колы) моче, содержащей темно-коричневые сгустки.

Несколько недавних стихийных бедствий позволили описать ряд причин развития ОПН при повреждении мышц во время землетрясений. Данный синдром изначально связан с тяжелым гиповолемическим и гипокальциемическим шоком и гиперкалиемией с последующей миоглобиновой ОПН.58 В ходе описанных исследований основными методами лечения были внутривенное введение жидкости, диуретики (включая маннитол), защелачивание мочи и диализ. В ходе последнего исследования оценивалось состояние 639 пациентов, поступивших в госпитали Турции с ОПН, развившейся вследствие краш-синдрома, после землетрясения в Мармаре. 75% пациентов требовался диализ, 15% пациентов умерли. Смерть обычно была связана с осложнениями ОПН, ОРДС и сепсисом.

Основным принципом лечения является прерывание патофизиологического каскада, приводящего к ОПН, то есть борьба с уменьшением объема крови, обструкцией канальцев, ацидурией и образованием свободных радикалов. Идеальным раствором для гидратации пациентов с рабдомиолизом являлся полуизотонический раствор (0,45% или 77 ммоль/л натрия) с добавлением 75 ммоль натрия бикарбоната. Щелочь предотвращает закисление мочи, стимулирующее преципитацию миоглобина в канальцах. Щелочь также снижает риск гиперкалиемии, вызванной выходом калия из поврежденных мышечных клеток. Данное сочетание растворов может быть дополнено 15% маннитолом (10 мл в час), если у пациента сохранен диурез. Маннитол расширяет сосуды почек, повышает клубочковое давление, способствует притоку жидкости из мышечных клеток и интестициального пространства, усиливает ток мочи, предотвращает обструкцию канальцев сгустками миоглобина и утилизирует свободные радикалы.
Тем не менее, следует прекратить применение маннитола, если у пациента развивается олигоанурия. После развития явной почечной недостаточности единственным методом лечения становится диализ.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

Оглавление темы "Острая почечная недостаточность при травме - ОПН":
  1. Частота острой почечной недостаточности (ОПН). Факторы риска
  2. Физиология почек. Функции
  3. Патофизиология острой почечной недостаточности (ОПН). Механизмы развития
  4. Патофизиология острого тубулярного некроза. Механизмы развития
  5. Восстановление после повреждения почек - ОПН
  6. Синдром острой почечной недостаточности. Острая нефропатия
  7. Аминогликозиды как причина ОПН. Механизмы
  8. Амфотерицин В как причина ОПН. Механизмы
  9. Нефропатия вызванная контрастными веществами. Механизмы
  10. Нефропатия вызванная пигментами. Механизмы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: