Выбор направления гвоздя при остеосинтезе шейки бедра

Выбор направления гвоздя при остеосинтезе шейки бедра

Заканчивая статьи о лечении больных с медиальными переломами шейки бедра, считаем уместным коснуться одного, по нашему мнению, важного вопроса. Речь идет о выборе направления для введения металлического гвоздя, винта или ауто-гомо-гетеро-трансплантата.

Выше уже отмечалось, что общепринятым правильным направлением считается как можно более точное расположение любого фиксатора посередине шейки. Однако имеются основания считать такое мнение недостаточно мотивированным, ибо опыт показывает, что нередко идеально введенный фиксатор изменяет свое положение, а иногда заметно мигрирует в разных направлениях и даже в значительной степени выходит из шейки, легко определяясь пальпаторно под кожей.

Это является доказательством недостаточной прочности его пребывания в шейке, а следовательно, и невыполнения им своей роли. Указанные наблюдения побудили нас обратиться к научному сотруднику отдела биомеханики нашего института инженеру С. И. Кречмеру с просьбой аналитическим путем определить наиболее выгодное положение фиксатора в шейке бедра с точки зрения теоретической механики.
Нужно сказать, что это не новый вопрос. Он ставился в свое время Котрнетцом, а позже Кюнчером и Скалиетти.

Кюнчер, считая, что кортикальный слой кости и области большого вертела недостаточно крепкий для того, чтобы заклинить фиксатор, предложил вводить последний более косо. Гвоздь, по его мнению, должен проходить в шейке так, чтобы иметь вторую точку опоры на дуге Адамса, а первую — в толстом кортикальном слое бедра, ниже большого вертела на 4—5 см. При таком расположении фиксатора Кюнчер считает, что третья точка опоры окажется в костномозговом канале при входе в головку.

Соображения Кюнчера нам кажутся вполне резонными, однако правильность их нужно доказать.

С. И. Кречмер представил следующие соображения.

Силы, возникающие при опоре на конечность, можно условно свести к некоторой эквивалентной силе Р, действующей вдоль механической оси конечности. За точку приложения силы Р принимаем точку О — центр головки бедра. Рассмотрим два случая.

1-й — трансплантат расположен вдоль оси шейки бедра или под углом к ней (а), меньшим 10—12° (рис. а).

Сила Р воздействует на трансплантат и поворачивает его вокруг точки О1, так как плотность спонгиозы значительно меньше плотности кортикального слоя (у точки О1).

Головка бедра вместе с трансплантатом под действием момента силы P. M=P*l1 смещается книзу вдоль линии перелома.

2-й — трансплантат расположен под углом к оси шейки бедра (а), большим 12—15°, таким образом, что он своим нижним краем лежит на дуге Адамса (рис. б).

Сила Р воздействует на трансплантат и поворачивает его вокруг точки О2, однако большая плотность кортикального слоя (в точке О1) создает противодействующий момент, удерживающий трансплантат в исходном положении.

Момент силы Р в этом случае более чем в 2 раза меньше, чем в первом случае (l₂<l₁), и равен М = Р • l2, благодаря чему головка бедра удерживается трансплантатом и не смещается.

Таким образом, наметились новые перспективы улучшения остеосинтеза при медиальных переломах шейки бедра. Теперь предстоит проверить полученные данные и в эксперименте и в клинике. Что касается эпифизеолизов головки, то в свежих случаях следует попытаться произвести одномоментное вправление. Это требует стационарного пребывания больного и производится под наркозом так же, как вправление медиальных переломов шейки бедра.

Наш опыт убеждает в том, что при полном разобщении отломков при эпифизеолизе одномоментная репозиция чаще удается, чем при наличии лишь частичного смещения. Дистальный отломок, то есть шейка, всегда смещается кнаружи и кверху. Поэтому при наличии последнего мы сразу прибегаем к оперативному вправлению передним разрезом Смитс — Петерсена.

По вскрытии сустава узкое стамесчатое долото вводят снаружи и сверху между отломками, причем скошенная плоскость стамески должна быть обращена в сторону головки. Ногу приводят при помощи введенного долота, производят сопоставление отломков, после чего ногу устанавливают в наиболее выгодное для ретенции положение. Рану послойно зашивают наглухо, накладывают циркулярную гипсовую кокситную повязку на две недели. После снятия повязки назначают функциональную терапию. Выздоровление наступает через 1,5— 2 месяца.

- Читать далее "Перелом диафиза бедренной кости - клиника, диагностика"

Оглавление темы "Переломы бедренной кости":