Локтевой сустав занимает второе место по частоте переломов у детей. Большинство этих переломов над-мыщелковые. Оставшаяся часть принадлежит переломам мыщелка, надмыщелков и переломам дистальной части лучевой и локтевой костей. Мальчики страдают чаще девочек, а возраст большинства пациентов не достигает 10 лет.

Обычный механизм травмы — падение на локоть, более часто на выпрямленную руку с варусной или вальгусной перегрузкой локтевого сустава. Боль и отек — наиболее частые симптомы этой травмы, которые делают обследование затруднительным. Интерпретация данных рентгенографии также имеет свои трудности из-за того, что концы костей представлены хрящом и поэтому не могут быть оценены в полной мере. При наличии смещения, для его определения необходимо прекрасное знание анатомии.

а) Основные анатомические ориентиры. Локтевой сустав — это сложное соединение костей, обеспечивающее необходимую мобильность верхней конечности, которое характеризуется сгибанием, разгибанием и ротацией. Оно достаточно стабильно, чтобы обеспечить сжимание, тягу, давление и другие, необходимые в повседневной жизни действия. Прочность сустава обеспечивается конгруэнтным соединением локтевой и плечевой костей, травмирование которых определяет тяжесть состояния. Окружающие мягкие ткани также играют важную роль, особенно капсула и латеральная связка, мышцы в меньшей степени. Разрыв связок приводит к нестабильности.

Предплечье в норме имеет легкий вальгус по отношению к плечу. У детей этот угол может достигать 15° (получены данные от 5 до 25°). При сгибании же предплечья, оно располагается строго напротив плеча. При исследовании этого параметра необходимо сравнивать пораженную конечность со здоровой.

При согнутой в локтевом суставе верхней конечности надмыщелки и локтевой отросток образуют равнобедренный треугольник, а при разогнутом локтевом суставе они располагаются на одной линии напротив друг друга.

На рентгенограммах определяются центры вторичной оссификации эпифиза, которые нельзя принимать за перелом! Примерный возраст появления вторичных центров оссификации можно запомнить с помощью аббревиатуры. ГЛМБО: головочка блока — два года; лучевой кости головка — четыре года; медиальный надмыщелок — шесть лет; блок — восемь лет; отросток локтевой кости — десять лет. До появления этих центров окостенения оценить степень смещения при переломах эпифиза трудно. Рентгенологическим признаком для определения смещения считается угол Baumenn.

б) Механизм перелома. Надмыщелковые переломы наиболее распространенные переломы у детей. Дистальный отломок может оказаться смещенным как назад, так и вперед.

Заднее смещение (95% случаев) возникает из-за гиперэкстензии при травме. Обычно вследствие падения на выпрямленную руку. Плечевая кость обычно ломается выше мыщелка. Дистальный фрагмент смещается назад и внутрь по причине пронации предплечья. Заостренный конец проксимального отломка врезается в мягкие ткани расположенные спереди и иногда повреждает плечевую артерию или срединный нерв.

Смещение вперед происходит гораздо реже. Оно чаще результат прямого воздействия (падение на локоть) при согнутом локтевом суставе.

в) Классификация надмыщелкового перелома плечевой кости:
Тип 1 перелом без смещения
Тип 2 перелом со смещением, но с сохранением заднего кортикального слоя
2А — легкое повреждение с незначительной угловой деформацией.
2Б — тяжелое повреждение со значительной угловой деформацией и ротацией отломков.
Тип 3 перелом с полным смещением, требующий хирургического вмешательства.

г) Симптомы и клиника. После падения возникает резкая боль и нарастает отек. При смещении назад локтевой сустав имеет S-образную форму, а костные выступы не соответствуют нормальному профилю. Необходимо проверить пульс и симптом «белого пятна». Пассивное разгибание в локтевом суставе безболезненно. Требуется осмотр кисти на предмет неврологического дефицита.

д) Рентгенологическая картина. Особенно хорошо перелом определяется на боковой рентгенограмме. При переломе без смещения подозрения должен вызвать симптом жировой подушки: треугольник, определяемый спереди от плечевой кости образован жировой прослойкой капсулы, которая выдавливается гематомой.

В случае заднего смещения линия перелома располагается косо сверху вниз и кпереди, а дистальный отломок смещен или/и наклонен назад. При переднем смещении линия перелома располагается косо сверху вниз и кзади, а дистальный отломок наклонен кпереди. На стандартной боковой рентгенограмме линия, проведенная вдоль переднего края диафиза кости должна пересечь середину головочки блока. Если линия расположена преимущественно кпереди, то должно возникнуть подозрение на перелом второго типа.

Получение передне-задней рентгенограммы затруднительно из-за наличия болевого синдрома и требует анестезиологического пособия. Она может показать боковое смещение или ротацию. Измерение угла Baumenn помогает оценить степень бокового углового смещения до и после репозиции.

е) Лечение надмыщелкового перелома плечевой кости у детей. Даже если есть подозрение на перелом локтевой сустав необходимо фиксировать под утлом 30° в положении сгибания, чтобы предотвратить движение и возможное повреждение сосудистонервного пучка во время проведения рентгенологического исследования.

1. Лечение перелома у детей типа 1 - без смещения. Локтевой сустав фиксируют в положении под прямым углом и среднем положении между пронацией и супинацией легким циркулярным гипсом в косыночной повязке. Необходимо проведение контрольных рентгенограмм на 5-7 сутки на предмет вторичного смещения. Гипсовую повязку снимают через три недели и начинают активную ЛФК.

Расположение головочки блока к диафизу плечевой кости в норме составляет 30°. Если угол равен нулю, то есть вероятность ее ремоделирования.

Даже если произошел перелом 1-го типа необходимо аккуратно измерять угловое смещение в медиальную сторону на переднне-задней рентгенограмме, в противном случае можно получить варусную деформацию. Измеряйте угол Baumenn.

2. Лечение перелома типа 2А - перелом с задним угловым смещением. В этих случаях отек незначительный и риск развития сосудистого осложнения не высок. При сохранении заднего кортикального слоя перелом можно репони-ровать под общим обезболиванием, применяя следующую тактику: (1) тракция 2-3 минуты по длине с противотягой выше локтевого сустава; (2) коррекция бокового углового смещения или по ширине и ротации (для сравнения используют здоровую конечность); (3) постепенное сгибание в локтевом суставе до 120° и пронация предплечья при сохранении тракции с давлением большим пальцем на дистальный фрагмент для коррекции заднего смещения. Затем исследуют пульс и проверяют симптом белого пятна — при наличии подозрения на нарушение кровообращения немедленно разгибают локтевой сустав до улучшения состояния.

Рентгенография подтверждает репозицию отломков. Необходимо тщательно оценивать конечность на предмет варусной и вальгусной деформации и ротационного компонента. Передне-задняя рентгенограмма не информативна при согнутом локтевом суставе, но важный показатель —угол Baumenn хорошо определяется. И снова необходимо отслеживать медиальное угловое смещение и ротацию дистального фрагмента! Если нет возможности достичь острого угла в локтевом суставе не нарушая циркуляцию или если отломки нестабильны, а большинство таких переломов нестабильны, то их необходимо фиксировать перекрещивающимися спицами Киршнера чрезкожно и быть начеку, чтобы не повредить локтевой нерв.

После репозиции конечность фиксируется косыночной повязкой и гипсовой лонгетой, а затем в течение суток необходимо постоянно оценивать нейроциркуляторные расстройства. Рентгеноконтроль на 3-5 сутки помогает определить наличие вторичного смещения. Повязку необходимо носить три недели, после чего начинают ЛФК.

3. Лечение перелома у ребенка типа 2Б и типа 3. Перелом с ротационным и угловым смещением или с полным смещением кзади (разгибательный перелом). Такие переломы обычно сопровождаются тяжелым отеком, они трудны для репозиции и часто нестабильны. Более того всегда существует риск развития нейроциркуляторных расстройств или ухудшение кровообращения вследствие развития отека. Перелом репонируют под общим обезболиванием так скоро как это возможно по методике, описанной выше, и обязательно производят фиксацию спицами Киршнера. Последнее обстоятельство освобождает от вынужденного положения локтевого сустава под острым углом.

Необходимо использовать мягкие спицы (это уменьшает риск повреждения зоны роста) и быть осторожным, чтобы не повредить лучевой, локтевой и срединный нервы. Послеоперационное лечение такое же как при переломах типа 2А.

4. Операция при надмыщелковом переломе у ребенка. Такой вариант лечения необходим в следующих случаях (1) при нерепонируемых переломах; (2) при открытых переломах или (3) при сопутствующем поражении сосудистого компонента. Отломки выводятся в рану (обычно через два разреза по обеим сторонам локтевого сустава), гематома эвакуируется, а перелом репонируется и фиксируется двумя перекрещивающимися спицами Киршнера.

5. Скелетное вытяжение при надмыщелковом переломе плечевой кости у детей. Тракцию за локтевой отросток с конечностью над головой можно использовать при; (1) нерепонируемый перелом с сильным смещением; (2) отсутствие пульса при согнутом локтевом суставе 100°, исчезновение пульса и неспособность разрешить проблему с помощью ЭОП и разогнуть локтевой сустав; (3) при тяжелых открытых повреждениях или множественных травмах конечности. Когда отек спадает можно производить попытку закрытой репозиции.

6. Лечение сгибательного перелома - перелома со смещеним дистального отломка кпереди. Это редкое повреждение (менее 5% всех надмыщелкковых переломов). Однако «задние» переломы труднее репонировать чем «передние» по причине применения сильной тракции.

Переломы репонируются тягой за предплечье со слегка согнутым локтевым суставом и давлением на дистальный фрагмент с последующим полным разгибанием предплечья. Для стабилизации используются перекрещивающиеся спицы Киршнера чрезкожно. Задний гипсовый лонгет накладывается на три недели. Детям разрешено совершать сгибание в локтевом суставе после такой иммобилизации.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

1. Признаки перелома проксимального конца плечевой кости и его современное лечение
2. Признаки переломовывиха плеча и его современное лечение
3. Особенности перелома проксимального конца плечевой кости у детей
4. Признаки перелома диафиза плечевой кости и его современное лечение
5. Признаки перелома нижней трети плечевой кости и его современное лечение
6. Признаки перелома головочки блока плечевой кости и его современное лечение
7. Признаки перелома головки лучевой кости и его современное лечение
8. Признаки перелома локтевого отростка лучевой кости и его современное лечение
9. Признаки вывиха локтевого сустава и его современное лечение
10. Признаки надмыщелкового перелома плечевой кости у ребенка и его современное лечение