Методы обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой

Существует целый спектр манипуляций, направленных на восстановление и сохранение проходимости дыхательных путей — от ручных методик до хирургических методов лечения обструкции дыхательных путей. Все эти манипуляции могут и должны проводится без запрокидывания головы во избежание осложнений, связанных с нестабильными травмами шейного отдела позвоночника.

Используемое анестезиологами положение «вдыхания раннего утреннего воздуха» (разгибания головы и сгибания шеи) в отношении пациентов с травмами применять не следует. Ручные методики и воздуховоды взаимно дополняют друг друга и позволяют сдвинуть мягкие ткани глотки и корень языка от задней стенки глотки и входа в гортань, восстанавливая тем самым проходимость дыхательных путей.

Надгортанные воздуховоды (например, ларингеальные маски) обеспечивают более надежное восстановление проходимости дыхательных путей, однако окончательными методиками, обеспечивающими наиболее полное и надежное восстановление и сохранение их проходимости, являются интубация трахеи и трахеостомия.

Все описанные нехирургические манипуляции могут применяться и у детей с небольшими лишь модификациями, обусловленными анатомическими и физиологическими особенностями детского организма. Хирургическая крикотиреотомия не рекомендуется к применению у детей младше 12 лет, поскольку она может стать причиной повреждения у ребенка перстневидного хряща гортани и последующего коллапса трахеи.

а) Подъем подбородка. Подбородок поднимается вперед одной рукой, врач при этом располагается у головы или сбоку от пациента. Этот маневр позволяет сместить нижнюю челюсть и мягкие ткани глотки кпереди по отношению к задней стенке глотки и входу в гортань, восстанавливая тем самым проходимость дыхательный путей.

б) Выдвижение нижней челюсти. Это более агрессивная методика, которая, однако, довольно эффективна у пациентов с небольшой нижней челюстью, толстой шеей или отсутствием зубов. Врач располагается со стороны головы пациента, возвышения первых пальцев кистей располагаются на области верхней челюсти пациента (при отсутствии явных признаков переломов в этой зоне), а остальные четыре пальца помещаются на область углов нижней челюсти.

Возвышения первых пальцев используются в качестве противоупора в области верхней челюсти, нижняя челюсть поднимается и выдвигается вперед, открывая тем самым дыхательные пути также, как и при подъеме подбородка. При выполнении этого маневра можно прикладывать достаточно значительное усилие без риска смещения головы относительно шейного отдела позвоночника, его можно комбинировать с вентиляцией легких с помощью маски и дыхательного мешка.

Прекращение удержания подбородка или нижней челюсти неизбежно вновь приведет к закупорке дыхательных путей, поэтому для освобождения рук врача необходимо использование других методов восстановления их проходимости.

Подъем подбородка и выдвижение нижней челюсти
а - Подъем подбородка.
б - Выдвижение нижней челюсти.
Выдвижение нижней челюсти и кислородная маска
Комбинация выдвижения нижней челюсти с кислородной маской.

в) Орофарингеальный (ОФ) воздуховод. Орофарингеальный воздуховод, или воздуховод Геделя, представляет собой изогнутую уплощенную ригидную пластиковую трубку, проксимальный конец снабжен ограничительным фланцем; воздуховод имеет такую форму и размер, которые позволяют ему удерживать язык и глотку, предотвращая коллапс задней стенки глотки.

Воздуховоды выпускаются в различных размерах для использования как у новорожденных, так и у взрослых, выбор правильного размера является весьма важным моментом, поскольку использование слишком маленького воздуховода не позволит предотвратить коллапс мягких тканей глотки, а слишком большой воздуховод может сам перекрыть вход в гортань. Размер нужного воздуховода определяется путем прикладывания его к нижней челюсти пациента, при этом длина воздуховода должна соответствовать расстоянию от угла рта до наружного слухового прохода.

ОФ-воздуховод вводится поверх языка и сначала своей вогнутой стороной вверх. После того как конец воздуховода минует язык, воздуховод разворачивается так, чтобы его вогнутая поверхность скользила по поверхности языка и погружалась в глотку до тех пор, пока фланец воздуховода не достигнет резцов. Правильно выбранный воздуховод не должен сильно выстоять над поверхностью зубов, также он не должен скрываться в преддверии рта.

При использовании ОФ-воздуховода для более адекватного восстановления проходимости дыхательных путей возможно одновременно понадобится поднять подбородок или выдвинуть нижнюю челюсть, поскольку воздуховоды можно использовать лишь у пациентов, находящихся без сознания и при отсутствии рвотного рефлекса.

Глоточные воздуховоды
Глоточные воздуховоды позволяют предотвратить западение корня языка и перекрытие им входа в гортань.
Открытый вход в гортань. Обструкция входа в гортань. Коллапс стенок глотки и перекрытие языком входа в гортань.
Проходимость дыхательный путей сохраняется благодаря использованию орофарингеального воздуховода.
Орофарингеальные воздуховоды
а - Орофарингеальные воздуховоды.
б - Правильное положение орофарингеального воздуховода.

г) Назофарингеальный (НФ) воздуховод представляет собой мягкую пластиковую трубку с гладким дистальным срезом и ограничительным фланцем на проксимальном конце. Некоторые во избежание провяливания воздуховода в полость носа на проксимальном фланце фиксируют обычную булавку. НФ-воздуховоды выпускаются в различных диаметрах, в каждом конкретном случае нужно выбирать такой воздуховод, который примерно соответствует размера мизинца пострадавшего.

Перед введением воздуховод смазывается гелевой смазкой на водной основе и вводится вдоль дна полости носа в носоглотку. Не следует направлять воздуховод вверх, поскольку такое введение сопряжено с риском кровотечения из слизистой носа и носовых раковин, что в дальнейшем может сказаться на проходимости дыхательных путей, также такое введение воздуховода при наличии перелома основания черепа чревато риском введения его в полость черепа.

Использование назофарингеального (НФ)-воздуховода наиболее оправдано у пациентов с сохраненным сознанием, поскольку эти воздуховоды достаточно легко переносятся. Кроме того, этот воздуховод обеспечивает доступ для аспирационного катетера при необходимости аспирации содержимого носоглотки.

Назофарингеальный воздуховод
а - Назофарингеальный воздуховод.
б - Правильное положение назофарингеального воздуховода.

д) Аспирация содержимого ротоглотки. Все содержимое ротоглотки (секреты желез и кровь) должно быть эвакуировано с помощью специального глоточного отсоса (такого, как, например, катетер Янкауэра). При этом необходимо соблюдать осторожность во избежание повреждения мягких тканей глотки, общим правилом при аспирации содержимого глотки является введение катетера только в пределах видимости невооруженным глазом. Достаточно эффективной у пациентов, находящихся без сознания, считается аспирация содержимого носо- и ротоглотки с помощью катетера Янкауэра под непосредственным визуальным контролем с помощью ларингоскопа.

е) Надгортанные воздуховодные устройства. Такие устройства представляют нечто среднее между ОФ-воздуховодами и эндотрахеальными трубками. К ним относятся многопросветные эзофагеальные воздуховоды (например, Combitube), ларингеальный трубчатый воздуховод и ларингеальная маска. Чаще всего из названных устройств применяется ларингеальная маска (ЛМ). ЛМ разработана доктором Арчи Брэйном (Archie Brain) и впервые использована в Великобритании в конце 1980 годов в анестезиологии. С тех пор она признана во всем мире, в том числе в качестве средства для восстановления и сохранения проходимости дыхательных путей у пострадавших, находящихся в критическом состоянии.

Преимуществом ее является то, что она намного более эффективна по сравнению с другими типами воздуховодов, а ее установка не требует таких же навыков и опыта, которые необходимы для проведения успешной интубации трахеи.

Многочисленные международные исследования свидетельствуют о том, что интубация трахеи, выполняемая врачами, не имеющими опыта в анестезиологии, далеко не лучшим образом отражается на выживаемости пациентов, поэтому в Великобритании органом по надзору за деятельностью служб скорой помощи (Контактная комиссия по вопросам скорой и неотложной помощи при Объединенном Королевском колледже, 2008 год — Joint Royal Colleges Ambulance Service Liaison Committee) такой базовый пара-медицинский навык, как интубация трахеи упразднен, вместо интубации трахеи на этапе скорой помощи рекомендовано пользоваться надгортанными воздуховодными устройствами.

Надгортанные воздуховоды

Ларингеальная маска (ЛМ) выпускается в нескольких размерах — от новорожденного до крупного взрослого человека. Если говорить о взрослых, то размер № 3 подойдет для средней женщины, 4 — для более крупной женщины или среднего мужчины, 5 — для крупного мужчины. Устройство состоит из дистальной части, которая снабжена раздувающейся манжетой и соответствует по форме ротоглотке в области входа в гортань. Манжета ЛМ раздувается воздухом для того, чтобы маска плотно фиксировалась в полости глотки, однако полной герметичности, как манжета эндотрахеальной трубки, она не обеспечивает, поэтому абсолютно надежной защиты дыхательных путей при использовании ЛМ добиться невозможно.

Ларингеальная маска (ЛМ смазывается гелевой смазкой и вводится над языком обращенной книзу открытой снабженной манжетой дистальной частью. Устройство мягко погружается в ротоглотку, пока прочно не встанет над входом в гортань, после чего манжета раздувается. Количество вводимого в манжеты воздуха зависит от размера маски (№ 3-20 мл, № 4-30 мл, № 5-40 мл).

Ларингеальная маска, как, в общем-то, и все остальные надгортанные воздуховодные устройства, не обеспечивают абсолютно полную и надежную защиту дыхательных путей, поэтому при первой же возможности следует подумать о замене их на эндотрахеальную трубку.

ж) Интубация трахеи. Оротрахеальная интубация является предпочтительным методом восстановления проходимости и защиты дыхательных путей у пострадавшего. Следует, однако, сказать, что это достаточно непростая манипуляция и при ее выполнении пострадавшим в условиях отсутствия анестезии уровень выживаемости достаточно низок. Интубация в отсутствии анестезии может быть нормально выполнена только при отсутствии у пострадавшего защитных рефлексов, что позволит во время ларингоскопии добиться визуализации голосовых связок.

Такое глубокое угнетение рефлексов наблюдается при запредельно глубоких уровнях коматозного состояния, т.е. когда пострадавший уже практически мертв.

Поэтому пострадавших, которым необходима интубация, необходимо выявлять заранее, сама же манипуляция должна выполняться врачами, имеющими соответствующий опыт, т.е. анестезиологами или реаниматологами. Показаниями к оротрахеальной интубации являются следующие:
- Апноэ
- Невозможность поддержания проходимости дыхательных путей другими методами - Необходимость защиты дыхательных путей от аспирации крови и желудочного содержимого - Угрожающая обструкция дыхательных путей, например, при термоингаляционном поражении, нарастающей гематоме мягких тканей шеи, переломах костей лицевого черепа
- Закрытая черепно-мозговая травма с уровнем сознания менее 8 баллов по ШКГ - Невозможность поддержания адекватной оксигенации и вентиляции легких с помощью лицевой макси или дыхательного мешка
- Назотрахеальная интубация показана только пациентом с сохраненным спонтанным дыханием, вероятность успешной интубации при этом существенно ниже, тогда как уровень осложнений, например, носового кровотечения, достаточно высок.

Интубация трахеи у пострадавшего должна выполняться в быстрой последовательности: после преоксигенации внутривенно болюсно вводится анестезирующий препарат, осуществляется давление на перстневидный хрящ, что позволяет перекрыть просвет пищевода и предотвратить пассивный рефлюкс желудочного содержимого, выполняется миорелаксация с помощью суксаметония и выполняется собственно интубация трахеи с помощью ларингоскопа под прямым визуальным контролем.

Манжета интубационной трубки раздувается так, чтобы не было утечки воздуха, а давление на перстневидный хрящ осуществляется до тех пор, пока анестезиолог не убедится в том, что трубка правильно установлена в трахее.

Данная манипуляция не должна проводиться врачами, не обладающими необходимыми навыками и опытом в анестезиологии, поскольку необдуманное введение миорелаксантов немедленно приводит к прекращению спонтанного дыхания, которое может закончиться ситуацией, когда пациент и незаинтубирован, и не вентилируется.

Если все же в каком-либо крайнем случае интубацию трахеи приходится выполнять врачу, не имеющему соответствующего анестезиологического опыта, то следует придерживаться следующей последовательности:
1. Выбрать трубку подходящего размера, размер № 8 (внутренний диаметр) подходит для большинства мужчин и женщин.
2. Трубку не обрезать и убедиться в том, что проксимальный коннектор надежно фиксирован в трубке.
3. На всякий случай приготовить трубку меньшего диаметра.
4. Смазать трубку гелем и выполнить пробное раздувание с распусканием манжеты на предмет возможной ее негерметичности.
5. Иметь в наличии два исправных ларингоскопа с достаточно ярким источником света.
6. Иметь в наличии интубационный проводник или катетер.
7. Сохранять голову и шею в нейтральном положении.
8. Преоксигенировать пациента, по возможности с использованием дыхательного мешка с кислородом.
9. С помощью ларингоскопа, удерживаемого в левой руке, добиться визуализации голосовых связок.
10. Ввести интубационный проводник между голосовыми связками, а затем по проводнику ввести интубационную трубку, после этого удалить проводник.
11. Соединить самораздувающийся дыхательный мешок с интубационной трубкой напрямую или с помощью соединительной трубки через тепло/влагообменный фильтр.
12. Раздуть манжету так, чтобы во время вентиляции не было слышно звуков утечки воздуха.
13. Фиксировать трубку с помощью вязок или пластыря.
14. Убедиться в правильности выполненной интубации путем аускультации легких и определения EtCO2, вентилировать пациента 100% кислородом до достижения нормальных уровней EtCO2.

Все травматологические пациенты, которым выполнена интубация трахеи, должны переводиться на искусственную вентиляцию легких, поскольку маловероятно, что их спонтанного дыхания будет достаточно для поддержания адекватной вентиляции легких и оксигенации крови.

Интубация трахеи
Интубация трахеи.
Эндотрахеальная трубка введена с помощью ларингоскопа Макинтоша (1) и находящегося в ней клинка.
После введения эндотрахеальной трубки (2), манжету (3) на ее конце раздувают.

Игольная крикотиреоидотомия заключается во введении в трахею через перстнещитовидную мембрану иглы, по которой затем проводится высокопоточная инсуффляция кислорода в легкие. Эта манипуляция применяется в неотложных ситуациях, когда пациента не заинтубирован, но и не вентилируется, для того, чтобы выиграть время, пока не прибудет специалист, способный провести интубацию, или осуществляется подготовка для хирургической интубации трахеи.

Оксигенация воздуха в легких с помощью такой методики достигается вполне адекватная, тогда как возможности их вентиляции достаточно ограничены, поэтому в легких накапливается углекислый газ и, соответственно, растут показатели EtCO2. Специальное оснащения для данной манипуляции обычно всегда есть в наличии (для вентиляции можно использовать, например, инжектор Сандерса, соединенный с источником кислорода высокого давления, и изогнутую иглу для крикотиреоидотомии).

Однако необходимая система может быть быстро собрана и из других доступных компонентов. При выполнении данной процедуры следует соблюдать следующую последовательность:
1. Приготовить внутривенную канюлю 12- или 14G, предпочтительно без дополнительных портов, соединить ее с 10 мл шприцем.
2. Подготовить длинную трубку для кислорода с Y-образным коннектором на конце, дополнительным ответвлением или просто вырезать дополнительное боковое отверстие на конце, соединить ее с баллоном или централизованным источником кислорода, скорость потока установить на 15 л/мин.
3. Обработать кожу 2% спиртовым раствором хлоргексидина и ввести иглу в трахею через перстнещитовидную мембрану точно по средней линии в каудальном направлении под углом 45°, после попадании в трахею при аспирации шприцем должен быть получен воздух.
4. Полностью погрузить канюлю в просвет трахеи и фиксировать ее к коже пластырем.
5. Соединить Y-образный конец трубки с канюлей.
6. Закрыть открытый конец Y-образного коннектора на 1 секунду для инсуффляции легких кислородом.
7. Открыть коннектор на 4 секунды для того, чтобы дать легким спасться.
8. Продолжать описанный цикл инсуффляции 1:4 до тех пор, пока не будет обеспечена адекватная вентиляция легких другими способами.

Наиболее частыми осложнениями игольной крикотиреоидотомии и высокопоточной инсуффляции являются неправильное положение канюли, ятрогенная эмфизема мягких тканей и баротравма легких. К использованию данной методики стоит прибегать только тогда, когда интубация трахеи или любое другой способ восстановления проходимости дыхательных путей и вентиляции легких оказался безуспешным.

Чрескожная игольчатая крикотиреоидотомия
Чрескожная игольчатая крикотиреоидотомия

Хирургическая крикотиреоидотомия представляет собой введение в трахею эндотрахеальной или трахеостомической трубки через доступ в перстнещитовидной мембране. Эта операция применяется в экстренных ситуациях, когда попытки выполнения оротрахеальной интубации потерпели неудачу, она позволяет восстановить проходимость дыхательных путей и одновременно защитить их.

Как и оротрахеальная интубация, она позволяет проводить адекватную вентиляцию легких 100% кислородом. При выполнении данной операции следует придерживаться следующей последовательности:
1. Обработать кожу над перстнощитовидной мембраной 2% спиртовым раствором хлоргексидина, если пациент находится в сознании, то мягкие ткани в зоне вмешательства необходимо инфильтрировать раствором местного анестетика.
2. Подготовить эндотрахеальную трубку подходящего размера; оптимальным является использование армированной трубки с внутренним диаметром 6 мм, поскольку она позволит выполнить интубацию с помощью проводника и не забьется секретом слизистой трахеобронхиального дерева в последующем. Как вариант, можно использовать трахеостомическую трубку с обтуратором.
3. Подготовить скальпель, в идеале это должен скальпель с изогнутым лезвием № 10.
4. Подготовить интубационный проводник или катетер (такой, как, например, интубационный катетер Cook Medical Frova).
5. Идентифицировать расположение перстнещитовидной мембраны: для этого необходимо поместить палец на выступающий под кожу передний край щитовидного хряща, при смещении пальца вниз ощущается провал, соответствующий перстнещитовидной мембране.
6. С помощью большого и указательного пальцев, расположенных по обе стороны от перстневидного хряща, растянуть кожу над перстнещитовидной мембраной.
7. Выполнить единый поперечный разрез длиной 1-2 см, проходящий через кожу и перстнещитовидную мембрану.
8. Не снимая натяжения кожи, ввести интубационный катетер вниз в просвет трахеи.
9. По катетеру ввести в трахею интубационную трубку до тех пор, пока ее манжета не погрузится в просвет трахеи.
10. Раздуть манжету до герметизации просвета трахеи.
11. Начать вентиляцию с помощью самораздувающегося дыхательного мешка высоким потоком кислорода.
12. Фиксировать интубационную трубку к шее с помощью вязок или пластыря.
13. Убедиться в том, что оба легких адекватно вентилируются, если вентилируется только одно легкое (обычно правое), необходимо распустить манжету, подтянуть трубку на себя и заново раздуть манжету.

Хирургическая крикотиреоидотомия

Данная операция может быть сопряжена с рядом трудностей у пострадавших с измененной анатомией, в таких ситуациях она чревата весьма серьезными осложнениями, поэтому к ней следует прибегать только тогда, когда оказались безуспешными попытки оротрахеальной интубации. Среди возможных осложнений можно отметить кровотечения, повреждение анатомических образований гортани, формирование ложного хода, неправильное расположение интубационной трубки, эмфизема мягких тканей и баротравма легких.

В заключении следует сказать, что какой бы способ ни был выбран, он всегда должен обеспечить максимально полное и надежное восстановление проходимости и защиту дыхательных путей. Конечной целью является не интубация трахеи, а восстановление нормальной оксигенации крови и вентиляции легких, потому как пострадавший может погибнуть от гипоксии и гиперкапнии, а не от того, что интубация трахеи окажется безуспешной.

- Читать далее "Оценка нарушений дыхания и травм грудной клетки у пациента с травмой"

Оглавление темы "Неотложная помощь пациенту с травмой":
  1. Первичное обследование и неотложная помощь по алгоритму ABCDE при травме
  2. Вторичное обследование пациента с травмой в стационаре
  3. Купирование и лечение боли у пациентов с травмой
  4. Организация транспортировки пациентов с травмой внутри больницы и между больницами
  5. Оценка необходимости обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой
  6. Методы обеспечения проходимости дыхательных путей у пациента с травмой
  7. Оценка нарушений дыхания и травм грудной клетки у пациента с травмой
  8. Неотложная помощь и лечение напряженного пневмоторакса
  9. Неотложная помощь и лечение открытого пневмоторакса (клапанной раны грудной стенки)
  10. Неотложная помощь и лечение массивного гемоторакса

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: