Методы лечения злокачественной опухоли кости

Для всех, кроме самых простых и очевидно доброкачественных опухолей, лечение подразумевает мультидисциплинарный подход в многопрофильном центре, специализирующемся на костных и мягкотканных опухолях. Консультации и сотрудничество между хирургом ортопедом, рентгенологом, а в случае злокачественных опухолей и онкологом имеют важное значение в начале лечения. Во многих случаях также вовлекаются физиотерапевты и протезисты.

Когда клиническое и рентгенологическое обследование позволяет предположить диагноз, лечение проходит согласно следующему плану.

а) Доброкачественные бессимптомные опухоли. Если диагноз не вызывает сомнений (например, неоссифицирующая фиброма или малая остеохондрома), не стоит торопиться с лечением, оно может и не потребоваться. Однако если проявления не патогномоничны, рекомендуется биопсия, которая может быть выполнена в виде иссечения или выскабливания опухоли.

б) Доброкачественные симптоматические или растущие опухоли. Болезненные опухоли или опухоли, продолжающие расти после завершения периода роста кости, требуют биопсии и подтверждения диагноза. Кроме случаев, когда они необычайно агрессивны, опухоли могут быть полностью удалены путем местного (краевого) иссечения или (в случае доброкачественных кист) выскабливания.

в) Предположительно злокачественные опухоли. При подозрении на первично злокачественную опухоль выполняется более детальное обследование, включающее анализы крови, рентгенографию органов грудной клетки и другие рентгенологические исследования (включая КТ легких), биопсию. Это позволит поставить точный диагноз и определить стадию поражения.

С пациентом или его родителями (несовершеннолетние пациенты) обсуждаются различные варианты лечения. Выбор должен быть сделан между ампутацией, сохраняющими операциями и различными вариантами адъювантной терапии. Кроме того, пациенты должны быть полностью информированы обо всех осложнениях и противопоказаниях лечения.

Классификация опухоли кости
Классификация опухоли кости:
(а) На рентгенограмме деструктивное поражение проксимального отдела большеберцовой кости, с высокой вероятностью — остеосаркома; но можно ли выполнить краевую резекцию?
(б, в) Фронтальная и сагиттальная проекции МРТ: опухоль распространяется в мягкие ткани в медиальном и латеральном направлениях, а также кзади.
(г) Поперечная проекция МРТ: патологическая ткань прорастает в сосудистый пучок (стрелка). Стадия роста этой опухоли - IIВ.

Методы лечения опухоли кости

а) Иссечение опухоли. Наиболее агрессивные опухоли иссекаются максимально широко для гарантии, что опухоль и прилегающие к ней ткани полностью удалены.

Интракапсулярное (внутриопухолевое) иссечение и кюретаж (выскабливание) являются неполными формами удаления опухоли и, следовательно, применимы только к доброкачественным поражениям с очень низкой вероятностью рецидива или неоперабельным опухолям, при необходимости паллиативной резекции для уменьшения местных симптомов. Адъювантное лечение, такое как использование акрилового цемента после кюретажа, снижает риск местного рецидивирования.

Краевая резекция означает лишь выход за пределы опухоли. Если иссечение злокачественной опухоли проходит через реактивную зону, риск рецидива высок (до 50%). Обычно это приемлемо для доброкачественных опухолей; образующаяся в результате полость может быть заполнена костным трансплантатом.

Широкое иссечение означает удаление за пределами опухоли через неизменные ткани. При низкодифференцированных интракомпартментальных опухолях (класс IA) это снижает вероятность местных рецидивов до 10% и менее. Широкое иссечение также проводится в сочетании с химиотерапией для поражений класса IIА.

Радикальная резекция означает удаление всего отдела вместе с опухолью без нарушения ее целостности единым блоком. Это возможно при сохраняющих конечность операциях, но окружающие мышцы, связки и соединительная ткань должны быть принесены в жертву. В некоторых случаях радикальная резекция может быть достигнута только путем ампутации на уровне выше вовлеченного участка. Этот метод подходит для опухолей типа IIА и IIВ.

б) Сохранение конечности. Ампутация больше не является 100% показанием для сарком II класса. Усовершенствованные методы визуализации и химиотерапии сделали сохранение конечностей методом выбора во многих случаях. Тем не менее, этот вариант следует рассматривать только при полной уверенности, что результат будет не хуже, чем при ампутации, что отсутствуют скрытые поражения и таким образом удается сохранить функцию конечности. Текущая дискуссия о сравнении щадящих операций и ампутаций прекрасно отражена в работе DiCaprio и Friedlaender.

При сохраняющих конечность операциях должны быть доступны расширенные хирургические средства костной пластики и эндопротезирования различных локализаций. Первый шаг состоит в широком иссечении опухоли с сохранением сосудисто-нервных структур. Образовавшийся дефект закрывается одним из двух способов. Короткие диафизарные сегменты можно замещать костными трансплантатами на сосудистой ножке или без нее. Более длинные дефекты могут потребовать индивидуального подбора имплантатов.

Костно-суставные сегменты могут быть замещены большими структурными аллотрансплантатами, эндопротезами или их сочетаниями. Однако следует учитывать, что использование массивных аллотрансплантатов повышает риск инфекционных осложнений и переломов. Это привело к тому, что в настоящее время они применяются гораздо реже. Для замещения дефектов теперь чаще используются модульные конструкции, тогда как ранее имплантаты изготавливались на заказ.

Для растущих детей используются раздвигающиеся имплантаты, чтобы избежать повторных операций, однако и они могут потребовать замены в конце периода роста. В некоторых ситуациях уместны другие процедуры, такие как костная пластика и артродез или дистракционный остеосинтез.

Саркомы в области тазобедренного и плечевого суставов представляют особые проблемы. Полное удаление затруднено, и реконструкция включает в себя сложное замещение аллотрансплантатами и эндопротезирование (O’Connor et al.).

Исход. Замещение опухоли массивными эндопротезами приводит к повышению вероятности осложнений, таких как разрушение эндопротезов и инфицирование. Вероятность 10-летнего неразрушения подобных эндопротезов до механической неисправности составляет 75%, а при другой причине несостоятельности — 58%. 20-летняя выживаемость конечности составляет 84% (Jeys et al.).

Иссечение опухоли кости
Иссечение опухоли.
Чем агрессивнее опухоль и чем шире она прорастает, тем более широко она должна быть иссечена.
Местное иссечение подходит только для высокодифференцированных опухолей, что подразумевает иссечение единым блоком.
При низкодифференцированных опухолях может потребоваться радикальная резекция и часто это означает ампутацию над пораженным сегментом конечности.

в) Ампутация конечности при опухоли. Принимая во внимание все трудности сохраняющей конечность операции,— особенно при низкодифференцированных опухолях или наличии сомнений в ограниченности поражения — ампутация и ранняя реабилитация могут стать методом выбора. Предоперационное планирование и оперативное лечение лучше всего проводить в специализированном отделении с целью минимизации риска осложнений и возможности ранней реабилитации.

Ампутация может быть самостоятельным методом лечения, но иногда она проводится с целью тотального удаления опухоли, устойчивой к химио- и лучевой терапии.

г) Химиотерапия при опухоли кости. Полихимиотерапия в настоящее время является предпочтительной неоадъювантной и адъювантной терапией злокачественных костных опухолей и опухолей мягких тканей. Имеются достоверные доказательства, что для чувствительной опухоли современные схемы химиотерапии эффективно уменьшают размер первичной опухоли, предотвращают появление метастазов и повышают шансы на выживание. В сочетании с хирургическим лечением остеосаркомы и опухоли Юинга, долгосрочная выживаемость без признаков заболевания в лучших сериях достигает около 60 %.

Наиболее часто применяемые лекарства — это метатрексат, доксорубицин (адриамицин), циклофосфамид, винкристин и цис-платина. Лечение начинается за 8-12 недель до операции, а эффект от химиотерапии оценивается путем морфометрии области некроза удаленной опухоли. Более 90 % некроза оценивается как хороший ответ на лекарственную терапию. Если зона некроза мала или отсутствует, то для лечения в послеоперационном периоде может быть выбран другой препарат. Поддерживающая химиотерапия продолжается в течение 6-12 месяцев.

д) Лучевая терапия опухоли кости. Облучение мощным пучком уже давно используется для циторедукции радиочувствительных опухолей или в качестве адъювантной терапии перед операцией. В наши дни показания для проведения лучевой терапии более ограничены. Для высоко чувствительных опухолей, таких как саркома Юинга, она используется как альтернатива ампутации и далее комбинируется с адъювантной химиотерапией.

Такая же комбинация может быть использована для адъювантной терапии низкодифференцированных опухолей, опухолей с труднодоступной локализацией, опухолей, неоперабельных из-за их размера, расположенных близко к крупным кровеносным сосудам или распространяющихся по ним, костномозговых опухолей, таких как миелома или злокачественная лимфома, для метастазов и для паллиативного лечения, когда радикальная резекция не планируется. Лучевая терапия может быть проведена в послеоперационном периоде, как при пограничной или внутриочаговой резекции, так и для интраоперационной «зачистки» опухолевого ложа.

Основные осложнения этого лечения составляют появление постлучевой веретеноклеточной саркомы и патологических переломов наиболее нагружаемых костей, особенно проксимального отдела бедренной кости.

- Читать далее "Симптомы неоссифицирующей фибромы и ее лечение"

Оглавление темы "Опухоли костей":
  1. Методы лечения злокачественной опухоли кости
  2. Симптомы неоссифицирующей фибромы и ее лечение
  3. Симптомы фиброзной дисплазии и ее лечение
  4. Симптомы остеоид-остеомы и ее лечение
  5. Симптомы остеобластомы и ее лечение
  6. Симптомы компактной остеомы (мраморной болезни) и ее лечение
  7. Симптомы хондромы (энхондромы) и ее лечение
  8. Симптомы хондробластомы и ее лечение
  9. Симптомы хондромиксоидной фибромы и ее лечение
  10. Симптомы остеохондромы и ее лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: