Кости скелета — это наиболее частая локализация вторичных опухолей. У пациентов старше 50 лет метастазы в кости встречаются чаще, чем все первично злокачественные опухоли костей вместе взятые. Наиболее частый источник метастазов—это рак молочной железы, затем — рак предстательной железы, почек, легких, щитовидной железы, мочевого пузыря и желудочно-кишечного тракта. Приблизительно в 10% случаев первичная опухоль не обнаруживается.

Наиболее распространенные локализации для костных метастазов — позвонки, кости таза, проксимальные отделы бедра и плеча. Распространение обычно происходит по кровотоку. Висцеральные опухоли иногда могут распространяться на прилегающие кости (например, кости таза или ребра).

При метастатических поражениях обычно происходит остеолиз, поэтому часто наблюдаются патологические переломы. Костная резорбция может возникать из-за прямого действия опухолевых клеток или стимулирующих активность остеокластов факторов опухоли. Остеобластические поражения встречаются редко и обычно встречаются при раке предстательной железы.

а) Симптомы и клиника. Пациентам с метастатическим поражением костей обычно 50-70 лет. При любых деструктивных процессах костей в этой возрастной группе дифференциальный диагноз должен обязательно включать метастазирование. Боль является самым частым, а зачастую и единственным, симптомом. Внезапно появляющаяся боль в спине или бедре у человека старшей возрастной группы (особенно, если он ранее проходил лечение по поводу рака) всегда подозрительна. В случае, если рентгенологическое обследование ничего не выявило, показано радиоизотопное сканирование.

Некоторые метастазы остаются бессимптомными до тех пор, пока случайно не обнаруживаются на рентгенографии, костном радиоизотопном сканировании или при патологическом переломе. Внезапный коллапс тел позвонков или перелом средней трети диафиза длинной трубчатой кости у пожилых пациентов являются неблагоприятными симптомами. Если опухоли отсутствуют в анамнезе, и нет указывающих на первичную карциному клинических признаков, существенное значение имеет биопсия из области патологического перелома.

У пациентов с метастазами в кости могут проявляться симптомы гиперкальцемии, которые часто пропускаются. Они включают в себя анорексию, тошноту, жажду, полиурию, боли в животе, общую слабость и депрессию.

У детей до шести лет метастатические поражения наиболее часто наблюдаются при нейробластоме надпочечника. Дети жалуются на боль в костях и лихорадку. При обследовании выявляется объемное новообразование в животе.

б) Методы визуализации. Рентгенография. Большинство метастазов в кости являются остеолитическими и при рентгенологическом исследовании выглядят участками разрежения костной ткани в костномозговом канале или проявляются в виде «изъеденного молью» кортикального слоя. Иногда имеется выраженная костная деструкция с наличием или без патологического перелома. Остео-бластические метастазы позволяют заподозрить рак предстательной железы. В костях таза может наблюдаться мозаичное увеличение плотности кости, которое следует отличать от болезни Педжета и лимфомы.

Радиосцинтиграфия. Сканирование костей с применением ^99mTc-MDP—наиболее чувствительный метод обнаружения бессимптомных метастазов в костях. Участки с повышенной активностью должны быть подвергнуты рентгенологическому исследованию.

в) Лабораторные исследования. Может быть повышена СОЭ, концентрация гемоглобина обычно снижена. Часто повышен уровень щелочной фосфатазы, при раке предстательной железы повышается уровень кислой фосфатазы.
При раке молочной железы целесообразно определение уровня онкомаркеров в крови.

г) Лечение метастазов опухоли в кости. С момента метастазирования прогноз выживания становится неблагоприятным. В некоторых случаях радикальное лечение (комбинированная химиотерапия, лучевая терапия и хирургическое лечение), направленное на солитарные метастазы и первичную опухоль, может оказаться полезным и даже достаточно успешным. Это относится, в частности, к метастазам почечно-клеточного рака, рака молочной железы и рака щитовидной железы.

Однако в подавляющем большинстве случаев, особенно при множественных метастазах, лечение сводится к симптоматическим мероприятиям. По этой причине, как правило, избегают сложных диагностических поисков скрытого первичного очага, хотя это может оказаться полезным для выявления гормонозависимых опухолей.

д) Прогноз. Бауэр предложил полезные критерии для оценки прогноза выживаемости.

Благоприятные критерии прогноза выживаемости по Bauer:
- Единичные метастазы
- Отсутствие патологических переломов
- Отсутствие метастазов во внутренних органах
- Локализация первичной опухоли в почке или молочной железе
- Отсутствие рака легких

В группах его пациентов однолетняя выживаемость распределилась следующим образом:
- При соответствии 4-5 критериям в течение одного года выжило 50 %.
- При соответствии 2-3 критериям в течение одного года выжило 25 %
- При соответствии одному критерию или отсутствии такового большинство прожило менее шести месяцев и ни один не дожил до одного года.

е) Паллиативное лечение метастазов опухоли в кости. Несмотря на неблагоприятный прогноз, пациенты заслужили право на то, чтобы (насколько это возможно) спокойно прожить оставшиеся месяцы или годы и умереть в мирной и достойной обстановке. В немалой степени этому способствует активное лечение костных метастазов. Кроме того пациенты нуждаются в адекватной консультации и практической помощи согласно своим потребностям.

Купирование боли и метастатической активности. Большая часть пациентов принимает анальгетики, но применение наиболее мощных наркотических препаратов должно быть отложено до терминальной стадии заболевания.

При отсутствии абсолютных противопоказаний радиотерапия применяется как для купирования боли, так и для замедления метастатического роста. Лучевая терапия часто комбинируется с другими методами лечения (например, внутренняя фиксация).

Метастазы из опухоли молочной железы или предстательной железы зачастую поддаются гормональной терапии: диэтилстилбестролом при метастазах из предстательной железы, либо андрогенными или эстрогенными препаратами при раке молочной железы. При множественных метастазах рака молочной железы иногда выполняется двусторонняя овариоэктомия в сочетании с адреналэктомией.

Гиперкальцемия может иметь серьезные последствия, в том числе почечный ацидоз, нефрокальциноз, потерю сознания и кому. Лечение этого состояния должно включать проведение адекватной гидратации, снижение потребления кальция и, при необходимости, назначение бисфосфонатов.

Лечение переломов конечностей. Промедление с хирургическим лечением может обречь пациента на болезненную, медленную смерть. Таким образом, лечение диафизарных переломов должно включать внутреннюю фиксацию и (при необходимости) пластику костным цементом. При множественных переломах подобный способ может быть применен к нескольким костям, однако следует учитывать повышенный риск жировой эмболии при множественной интрамедуллярной фиксации.

После фиксации пациенты избавляются от боли, облегчается сестринский уход, пациент становится мобильным и в состоянии продолжить лечение другими методами без ненужных затруднений, чувствуя себя уже более или менее комфортно. Переломы диафиза, как правило, заживают удовлетворительно.

В большинстве случаев интрамедуллярная фиксация является наиболее эффективным методом лечения; околосуставные переломы (например, дистальной части бедренной кости или проксимального отдела большеберцовой кости) могут потребовать фиксации пластинами или пластинами с угловой стабильностью, а в некоторых случаях—замещения близлежащего сустава эндопротезом.

Переломы шейки бедренной практически не срастаются. Они лучше всего лечатся путем эндопротезирования: однополюсного, если таз интактен, или тотального при вовлечении вертлужной впадины. При разрушении стенки таза возможно восстановление массивным костным трансплантатом, реконструктивным кейджем (аугментом) или индивидуальным эндопротезом. Однако при наличии противопоказаний к столь обширным вмешательствам хирург может ограничиться простой эксцизионной артропластикой.

Для предотвращения дальнейшего метастазирования, в послеоперационном периоде необходима лучевая терапия.

Профилактическая фиксация. При угрозе патологических переломов на фоне крупных метастатических очагов лечение должно включать профилактическую внутреннюю фиксацию. Как правило, при разрушении 50% диаметра кортикального слоя в длинных костях в любой рентгенологической проекции появление патологических переломов следует рассматривать как неизбежный факт. Кроме того, отрыв малого вертела является признаком неизбежного перелома проксимального отдела бедренной кости.

Mirel разработал балльную систему для оценки угрозы патологического перелома, руководствуясь которой можно определить вероятность патологического перелома и необходимость фиксации. Количество баллов 8 и более указывает на высокий риск и на необходимость проведения первоочередной профилактической фиксации с последующей лучевой терапией (Mirels).

Принципы профилактической фиксации соответствуют общим принципам лечения переломов. Проведение радиоизотопного сканирования в предоперационном периоде показывает наличие других очагов в этой кости, являясь основанием для максимально протяженной фиксации в длинных трубчатых костях и послеоперационной лучевой терапии.

ж) Лечение метастатических поражений позвоночника. Метастатические поражения позвонков встречаются в 40 раз чаще, чем все первичные опухоли позвоночника вместе взятые (Galasko et al.).

От 41 до 70% всех злокачественных опухолей метастазирует в позвоночник, чаще в грудной отдел и в основном в тела позвонков. Целью вмешательства является уменьшение боли, сохранение способности ходить, поддержание самостоятельной регуляции мочеиспускания и дефекации и увеличение продолжительности жизни.

Для патологических переломов обычно требуются некоторые методы поддержки. Если позвоночник все еще стабилен, может быть достаточно хорошо подобранного корсета. Однако нестабильность позвоночника может вызывать сильные боли, при которых пациент не может ни сидеть, ни стоять вне зависимости от наличия корсета. В таких случаях показано оперативное лечение в объеме стабилизации путем переднего или заднего спондилосинтеза в зависимости от показаний.

Предоперационная подготовка должна включать КТ или МРТ для оценки угрозы сдавления спинного мозга, а при его наличии одновременно со спондилодезом проводится декомпрессия спинного мозга. При явных симптомах сдавления спинного мозга, показано неотложное оперативное лечение.

Другие формы оперативного лечения требуют экс-кохлеации опухолевого очага или удаления единичного метастаза путем спондилэктомии с последующей реконструкцией.

При оперативном лечении достигается лучший функциональный результат, чем при лучевой терапии. У пациентов, наблюдаемых амбулаторно и воздерживающихся от дальнейшего лечения, пятилетняя выживаемость колеблется около 18%. В целом лучевая терапия как самостоятельное лечение, применяется у пациентов со сдавлением мягких тканей с паллиативной целью при неоперабельных опухолях.

Полезно запомнить, что при проведении предоперационной адъювантной лучевой терапии в послеоперационном периоде повышается уровень инфекционных осложнений (Jeys et al.).

- Читать далее "Симптомы опухоли из жировой ткани - липомы и липосаркомы"

1. Симптомы саркомы Педжета и его лечение
2. Симптомы фибросаркомы кости и ее лечение
3. Симптомы злокачественной фиброзной гистиоцитомы кости и ее лечение
4. Симптомы саркомы Юинга и ее лечение
5. Симптомы неходжкинской лимфомы кости и ее лечение
6. Симптомы миеломы кости и ее лечение
7. Симптомы хордомы и ее лечение
8. Симптомы адамантиномы и ее лечение
9. Симптомы метастазов опухоли в кости, позвоночник и их лечение
10. Симптомы опухоли из жировой ткани - липомы и липосаркомы