Определение места оказания травматологической помощи. Регулирование

Определение места оказания травматологической помощи. Регулирование

Множество медицинских и юридических проблем постоянно возникает в процессе принятия решения о том, где травмированный пациент должен получать помощь. Совместные решения основываются на принципах наиболее эффективной помощи травмированным пациентам. Многие люди необоснованно полагают, что пациент должен быть доставлен в ближайшую больницу. В прошлом это приводило к пагубным последствиям. Некоторые психиатрические центры вынуждены были выставлять специальные дорожные знаки, извещавшие, что данное учреждение не может оказывать экстренную помощь. Гораздо более катастрофической может оказаться ситуация, когда больница принимает пациентов из финансовых соображений, однако не имеет достаточного обеспечения для предоставления помощи в некоторых случаях. Примером подобной ситуации может служить дело «Неварез против Нью-Йоркского городского управления здравоохранения». Женщина на седьмом месяце беременности была доставлена в больницу с жалобами на то, что у нее начались схватки. Ее врач, предупрежденный по телефону об ее прибытии, сообщил через сотрудника больницы, что занят с пациентом, и что женщина должна подождать его.

Когда женщина, наконец, была осмотрена, ей было сказано ехать в другую больницу, потому что эта больница не имела соответствующего оборудования для того, чтобы принять преждевременные роды на седьмом месяце. Прошло еще два с половиной часа, прежде чем была вызвана машина скорой помощи. Между моментом прибытия женщины в первую больницу и моментом, когда она родила во второй больнице, прошло более семи часов, и эта задержка привела к гипоксии плода, вследствие чего ребенок был рожден с церебральным параличом, выраженным отставанием в развитии и слепотой. Суд присяжных признал, что первая больница несет ответственность за то, что первоначальный осмотр пациентки не был произведен ранее, а также за то, что не была организована срочная транспортировка пациентки в больницу, располагающую лучшим оборудованием. Данный пример несоответствующего уровня медицинской помощи показывает необходимость организации травматологической системы, которая обеспечивала бы предоставление помощи требуемого уровня без чрезмерных задержек.

При определении подходящего места оказания травматологической помощи на конкретной территории также возникает немало медицинских и юридических проблем. Эти проблемы могут быть разными в зависимости от того, о системе какого уровня идет речь — она может включать в себя территорию города, округа, региона или штата; различаются возможные проблемы и в зависимости от разницы в составе населения и наличия природных барьеров, таких как горы. Каждый штат имеет собственные законодательные акты, регулирующие предоставление скорой медицинской помощи. Некоторые из этих законодательных актов направлены, прежде всего, на лицензирование и стандартизацию подготовки медицинских работников, включая парамедиков и других специалистов, оказывающих первую медицинскую помощь.

Специфика организации системы травматологической помощи остается в компетенции агентств и комиссий штата, разрабатывающих нормативные акты. Данное разделение полномочий между законодательной и исполнительной властью (которая назначает руководителей соответствующих агентств и членов комиссий) основано на том, что исполнительная власть, как правило, в большей степени способна быстро отреагировать на недостатки, наблюдающиеся при предоставлении скорой медицинской помощи, и способствовать их исправлению. Законодательные акты других штатов носят более комплексный характер; они очень подробно описывают, как именно должна быть организована служба скорой медицинской помощи, мало что оставляя на усмотрение нормативных актов агентств и/или местных органов власти.

В Детройте система травматологической помощи была организована в 1975 г., по согласованию с Государственным департаментом США по транспорту. Выбор четырех травматологических центров, без подробной ссылки на конкретные ресурсы, был основан на географическом положении, а также на заинтересованности больниц и лечащих врачей в предоставлении травматологической помощи. В разработке системы принимали участие представители различных муниципальных служб. Изначально представители больниц, не получивших статус травматологических центров, препятствовали нововведениям, поскольку их лечебные учреждения понесли бы финансовый ущерб, если бы, в соответствии с руководящими принципами травматологической системы, пациентов доставляли в травматологический центр, а не в обычную больницу. Их опасения были смягчены благодаря компромиссу, согласно которому бригаде скорой помощи разрешалось везти пациента не в ближайший травматологический центр, если таково было указание пациента или его родственников.

Результатом этого стал низкий уровень оказания медицинской помощи, что привело к привлечению юристов в качестве представителей интересов пациента, больницы и службы скорой помощи. Подобные конфликты привели к установлению правила, в соответствии с которым пациенты с опасными для жизни травмами («код 1») должны доставляться в ближайший доступный специализированный травматологический центр. Таким образом, вмешательство юристов способствовало развитию более качественной системы помощи. Организация данной травматологической системы потребовала совместных усилий мэра, городского совета, представителей травматологических центров, правительства штата, федерального правительства, профсоюзов, департамента полиции Детройта, департамента пожарной охраны Детройта (в ведении которого находилась служба скорой медицинской помощи), а также городского юридического департамента. Каждый сегмент этой межотраслевой рабочей группы имел своей основой обширную юридическую экспертизу. Итоговое внедрение травматологической системы зависело от финансовой поддержки, предоставленной, в данном случае, городским советом. Основой такой поддержки являются налоговые отчисления; в свою очередь, использование средств налогоплательщиков повышает ожидания граждан, рассчитывающих на быструю и качественную травматологическую помощь. Данные ожидания имеют правовые последствия. Вопрос о том, как изменятся эти ожидания, если город потеряет налоговые поступления и не будет далее способен выполнять свои обязательства в прежнем объеме, остается открытым; однако можно утверждать, что в подобной ситуации следует ожидать многообразных юридических последствий.

Значительным этапом в совершенствовании системы травматологической помощи стало определение статуса травматологических центров на основании имеющихся в лечебных учреждениях ресурсов для оказания помощи травматологическим пациентам и с учетом четко определенных критериев экстренной транспортировки пациента с целью обеспечения помощи более высокого уровня. Развитие травматологической системы стало возможно только благодаря совместным усилиям медиков и юристов. Штат Массачусетс на протяжении нескольких лет произвольно определял пять регионов, каждый со своей службой скорой медицинской помощи, которая направляла пациентов в центры, соответствующие критериям травматологического комитета Американской коллегии хирургов (ACSCOT). Это произвольное лидерство заложило основы для развития законодательно обоснованной травматологической системы штата.

Более обширные и густонаселенные регионы сталкиваются с более сложными медицинскими и юридическими проблемами, и эти проблемы должны решаться. Наличие значительного количества больниц, имеющих возможность принимать пациентов с травмами, приводит к необходимости выработки соглашений о том, какие больницы будут иметь статус травматологических центров, определения уровня помощи, который будет оказываться в каждом центре, и установления приоритетов, в соответствии с которыми пациент может быть доставлен не в ближайший центр, а в тот, где может быть оказана помощь более высокого уровня в случае специфических травм, или же пациент может быть переведен в другой центр для оказания более квалифицированной помощи. Каждый центр, в свою очередь, должен разработать соответствующие принципы для защиты от обвинений в отказе принимать незастрахованных пациентов или в оказании помощи пациентам с травмами, несмотря на отсутствие необходимых ресурсов.

Аналогичным образом, постепенные изменения в определении критериев соответствия требуют тесного сотрудничества между учреждениями здравоохранения, юристами и законодательными органами. Принципы, согласно которым осуществляется транспортировка пациентов, принимают во внимание также мнение страховых компаний и возраст пациента; решения относительно данных факторов должны быть четко скоординированы, чтобы предотвратить оказание помощи ненадлежащего качества, подобно тому, как это произошло в следующем примере. 16-летний юноша попал в автомобильную аварию и был доставлен в больницу скорой помощи Детройта, сертифицированный травматологический центр первого уровня. Он находился в стабильном состоянии; его травмы включали перелом бедра, перелом плечевой кости и перелом дистальных отделов плечевой кости, все они были шинированы. Его медицинская страховка позволяла проведение лечения в другом ближайшем сертифицированном травматологическом центре первого уровня, и планировалось перевезти пациента туда. Ни один из травматологических центров не был поставлен в известность о том, что пациент был отправлен к врачу-педиатру, работающему в пригородной больнице, которая не располагала необходимыми ресурсами для травматологической помощи.

Перевод пациента в эту больницу был основан на инструкциях страховой компании для ближайшего травматологического центра первого уровня, поскольку он не оказывает медицинскую помощь травмированным детям.

Педиатр быстро организовал перевод молодого человека в детскую больницу Мичигана, сертифицированный травматологический центр первого уровня, который примыкает к больнице скорой помощи Детройта и связан с ней туннелем. Приняв во внимание возраст пациента, травматологическая служба детской больницы содействовала его переводу в больницу скорой помощи Детройта. Таким образом, окончательное хирургическое вмешательство было отложено на 48 часов; к счастью, итогом стало полное выздоровление пациента. В случае с этим молодым человеком травматологическая система Детройта допустила множество ошибок:
1) сотрудники больницы скорой помощи Детройта не запросили подтверждения того, что пациент будет переведен в ближайший травматологический центр;
2) координатор ближайшего травматологического центра не знал, что пациенты с травмами должны обслуживаться лечебными учреждениями травматологической системы вне зависимости от их страховой компании;
3) сотрудники пригородной больницы не предотвратили перевод пациента к врачу-педиатру, который не имел опыта в оказании помощи при травмах; и
4) сотрудники детской больницы Мичигана не проинформировали пригородную больницу, что все травмированные пациенты постпубертатного возраста должны, согласно протоколу, проходить лечение в больнице скорой помощи Детройта. Нужно ли говорить, что, не будь исход лечения пациента благоприятным, возникло бы немало вопросов о том, кто несет ответственность за неправильные действия. Иногда сбои в системе перевода пациента из одного лечебного учреждения в другое приводят к плачевному исходу, как показывает следующий пример. 80-летний мужчина поступил в больницу скорой помощи Детройта с межвертельным переломом бедра после падения в лестничный пролет. Серьезные сопутствующие заболевания включали гипертонию, сахарный диабет и тяжелую почечную недостаточность, в связи с которой он проходил периодический гемодиализ. Пациент был помещен в отделение интенсивной терапии, прошел кардиологическое обследование для подготовки к оперативному вмешательству, и операция для устранения смещения и внутри-костной фиксации была назначена на следующее утро. Основная медицинская страховка у пациента была по программе Medicare, а дополнительная страховка — от страховой компании, предоставляющей страховое возмещение в случае травмы при стабильном состоянии пациента при условии, что основные медицинские процедуры проводятся в другом лечебном учреждении, также являющемся травматологическим центром первого уровня. В соответствии с этим условием, запланированная на следующее утро операция была отменена, и пациента подготовили к переводу в другой центр.

Через несколько часов оттуда сообщили, что у них нет свободных мест в отделении интенсивной терапии, поэтому перевод был отложен до следующего дня; тем временем, назначенное время операции в больнице скорой помощи уже прошло. На второй день перевод пациента был вновь отложен; сотрудники больницы скорой помощи напомнили своим коллегам из другого центра, что пациент не получает необходимой помощи, и в ответ им было дано «разрешение» оперировать.

Операция для устранения смещения и внутрикостной фиксации была проведена спустя 84 часа после поступления пациента. Эта задержка способствовала развитию у него воспаления легких и появлению пролежней, что явилось прямым следствием ограниченной подвижности пациента из-за боли в бедре. Антимикробная терапия и неоднократная хирургическая обработка раневой поверхности оказались безуспешны, и на 23-й день нахождения в больнице пациент умер. Экспертная комиссия пришла к выводу, что летального исхода в данном случае можно было бы избежать, и причиной его стала чрезмерная задержка в проведении оперативного вмешательства у пациента высокой группы риска. Отсутствие четко определенных нормативов, регулирующих перевод пациента с учетом наличия стороннего перевозчика между двумя сотрудничающими травматологическими центрами, привело к принятию ряда решений, которые потенциально могли привести к наступлению правовой ответственности. Авторы настоящей главы рекомендуют использовать следующие руководящие принципы. Во-первых, временной промежуток между поступлением заявки на перевод пациента и ее выполнением не должен превышать одного часа и не должен зависеть от наличия в больнице свободного места или соответствующего специалиста.

Во-вторых, определение «стабильного состояния для перевода» должно проводиться с учетом сопутствующих заболеваний; расчет времени для проведения операции по устранению смещения и внутрикостной фиксации у восьмидесятилетнего пациента, требующего кардиологического обследования и гемодиализа, представляет собой гораздо более сложную задачу, чем та же операция у пациента более молодого возраста без сопутствующих заболеваний. В рассмотренной выше ситуации больница скорой помощи должна была определить в первый день, что пациент не находится в «стабильном для перевода» состоянии; принять такое решение в дальнейшем станет намного проще, если в рамках травматологической системы будет разработано более правильное определение «стабильного состояния». Если бы операция для устранения смещения и внутрикостной фиксации была проведена в больнице скорой помощи на следующее утро, то Medicare, основной страховщик, выплатил бы больнице страховое возмещение за услуги; возмещение со стороны второй страховой компании, возможно, стало бы предметом разбирательства, но пациент получил бы наиболее качественную помощь.

В будущем совершенствование руководящих принципов перевода пациента из одного лечебного учреждения в другое в рамках травматологической системы, опирающееся на законодательные решения, повысит способность каждого травматологического центра оказывать высококвалифицированную помощь.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

Оглавление темы "Особые состояния в травматологии":