Массивная трансфузия. Диагностика и лечение

Массивная трансфузия. Диагностика и лечение

Массивная гемотрансфузия наиболее часто определяется, как полное замещение объема крови пациента (около 10 доз эритроцитарной массы у взрослого) за 24-часовой период. Клинические последствия массивного переливания имеют теоретический и практический интерес, и включают гиперкалиемию, гипотермию и коагулопатию.

Не поддающаяся лечению коагулопатия является причиной большинства смертей от травмы, происходящих в первые 24 часа госпитализации. Хотя причин коагулопатии много, существенный вклад вносят нарушения гемостаза, похожие на диссеминированное внутрисосудистое свертывание, избыточный фибринолиз, гипотермия и ацидоз, разведение в результате массированного ведения растворов кристаллоидов и переливания эритроцитарной массы. В таких обстоятельствах показано введение свежезамороженной плазмы и/или тромбоцитарного концентрата.

Наиболее важным фактором нарушений тромбообразования при массивной трансфузии является тромбоцитопения. У больных с травмой, требующих больших объемов переливания крови, нужно следить за числом тромбоцитов, но их функция в такой ситуации непредсказуема. Таким образом, хотя число циркулирующих тромбоцитов 20000/мкл и ниже может быть достаточным у пациентов без кровотечения, в раннем послеоперационном периоде после травмы, когда их число становится ниже 100000/мкл и продолжается кровотечение из мелких сосудов, показано переливание тромбоцитов.
Перед лицом доказанного кровотечения из мелких сосудов, первую дозу тромбоцитов можно дать до того, как будут получены данные об их количестве в крови.

Помимо этого, если есть анамнестическое указание на предсуществующее нарушение функции тромбоцитов, или если пациент принимает нестероидные противовоспалительные препараты, (НСПВП) и гемостаз неадекватен, несмотря на местные мероприятия, введение тромбоцитарного концентрата может быть показано, независимо от числа тромбоцитов.

Тромбоцитарные концентраты можно получить из богатой тромбоцитами плазмы путем центрифугирования или путем тромбоцитофереза до выхода 5x1010 тромбоцитов в 50 мл. Введение тромбоцитарного концентрата повысит число циркулирующих тромбоцитов на 6-7 дней при отсутствии у реципиента коагулопатии потребления или специфических антител к тромбоцитам. «Взрослой дозой» считается 3x1011 тромбоцитов, так как это число обеспечивает повышение числа тромбоцитов на 30000-60000/мкл.

Вышеупомянутое разведение факторов свертывания требует назначения свежезамороженной плазмы (СЗП). СЗП представляет собой плазму, которая хранится в замороженном состоянии для сохранения годности. Одна доза СЗП обычно имеет объем 200-250 мл и имеет такие же уровни факторов свертывания, что и в свежей цельной плазме, кроме факторов V и VIII. Однако уровень фактора V все же выше, чем требуется для гемостаза и, хотя уровень фактора VIII ниже, чем в свежей крови, его уровень в крови реципиента при активном кровотечении редко падает ниже критических значений, если нет гемофилии.

Хотя риск ППЗ при переливании СЗП невысок, соответствующие достижения в заборе и хранении крови снизили риск передаваемых при переливании заболеваний. Раствор, состоящий из растворителя (три-N-бутилфосфат) и детергента (Тритон х-100), является лицензированным продуктом, который при обработке замороженной плазмы эффективно устраняет риск передачи вирусов (таких как ВИЧ, вирус гепатита В и С) в липидной «упаковке». Этот процесс не инактивирует вирусы в нелипидных комплексах, поэтому потенциальный риск передачи парвовируса В19, возбудителя гепатита А и других патогенов сохраняется.

Потенциальное применение этого раствора дает мало пользы в условиях острой травмы, если пациенту делается переливание, и он подвергается действию других препаратов крови. Другой доступный препарат — СЗП, хранящийся в течение 90 дней и донор повторно проверяется на такое ППЗ, как ВИЧ, чтобы гарантировать, что заражение не произошло в серонегативном периоде. Эта процедура используется в большинстве банков крови нечасто.

СЗП показана для коррекции отклонений протромбинового времени (ПВ), международного нормализованного отношения (MHO), и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Как правило, когда ПВ и АЧТВ превышают нормальные значения более чем в 1,5 раза, сначала нужно перелить 10-15 мл/кг СЗП. Хотя при массивной трансфузии можно предвидеть потребность как в СЗП, так и в тромбоцитах, эффективность профилактического применения этих препаратов на основании числа перелитых доз крови доказана не была.

Трудность состоит в том, чтобы назначить эти препараты в нужное время, когда необходимость в них документирована лабораторными данными. Для достижения этой цели, определение числа тромбоцитов и исследования гемостаза можно заказать одновременно с запросом на подготовку СЗП и/или тромбоцитов. Время подготовки этих компонентов (30-45 минут) примерно соответствует времени, необходимого для получения лабораторных результатов, и, если обнаружены нарушения, можно быстро начать лечение, не тратя дополнительное время на подготовку.
Если лабораторных данных нет, и имеется очевидное кровотечение из мелких сосудов, то лечение может быть эмпирическим.

Недавно большой интерес был проявлен к полезности рекомбинантного активированного фактора свертывания VII (rFVIIa) при коагулопатии, вызванной массивной трансфузией, и, хотя этот продукт разрешен в Соединенных Штатах только для лечения кровотечения при гемофилии, сообщалось о его широком применении не по инструкции. Недавнее рандомизированное клиническое исследование, сравнившее rFVIIa с плацебо в условиях травматического кровотечения, показало уменьшение потребностей в переливании эритроцитарной массы у пациентов с тупой травмой. Однако различий в исходах не наблюдалось.
Для того, чтобы лучше определить роль rFVIIa в лечении травматического кровотечения, требуются дальнейшие исследования.

Концентрация калия в дозе эритроцитарной массы составляет от 5,2 до 6,6 мЭкв/л и увеличивается с продолжительностью хранения. В большинстве случаев, клиническое значение этого калия незначительно. У пациентов со значительной гипотермией, ацидозом и шоком, а также при массивном повреждении мягких тканей или почечной недостаточности, может резвиться значительная гиперкалиемия. В таких ситуациях необходим электрокардиографический мониторинг и частое измерение уровня калия. При признаках гипокалиемии, и необходимости переливания эритроцитов, следует воспользоваться кровью первой недели хранения или отмытыми эритроцитами, которые практически не содержат калия.

Отмытые эритроциты — это дозы эритроцитарной массы, которые были промыты физиологическим раствором. Процесс отмывания удаляет приблизительно 99% белков плазмы, электролитов и антител. Они показаны в описанных выше ситуациях, и могут также уменьшать частоту лихорадки, крапивницы и, возможно, анафилактической реакции.

Хелатирование кальция цитратом является основным методом антикоагуляции при консервации крови, и при массивном переливании нагрузка цитратом весьма значительна. У пациентов с гиповолемией и гипотермией, а также с повреждением печени или печеночной недостаточностью эта цитратная нагрузка может привести к уменьшению доступности кальция и к нарушению сердечной деятельности, включая фибрилляцию желудочков и угнетение сократимости миокарда. Токсичность цитата можно отслеживать путем измерения уровня ионизированного кальция, вводя кальций дополнительно для поддержания его уровня выше 3,8 мг/дл.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких (СОППЛ). Связанная с трансфузией иммуносупрессия"

Оглавление темы "Переливание компонентов крови пациентам с травмой":