Лекарства для интубации в быстрой последовательности. Премедикация

Обязательно, чтобы медработники, занимающиеся пострадавшими, были знакомы со всеми фармакологическими средствами, используемыми для интубации в быстрой последовательности, включая барбитуровые и небарбитуровые снотворные, мышечные релаксанты, бензодиазепины, диссоциирующие средства и опиаты. Подход «один метод подходит ко всем» не всегда применим, и к каждому пациенту нужно подходить индивидуально, на основании типа и механизма повреждения, сопутствующих заболеваний и возможности неблагоприятных эффектов.
Однако большинство пациентов с травмой можно успешно интубировать, используя обобщенный фармакологический режим.

Были выявлены клинические прогностические факторы потребности в седации и парализации. По результатам проспективного исследования эндотрахеальной интубации, факторы, связанные с медикаментозно облегченной интубацией, определяемой, как интубация, облегчаемая введением седативных или парализующих препаратов, включали сведенные челюсти или тризм, понижающий речевой компонент шкалы комы Глазго и предосторожности в отношении шейного отдела позвоночника.

Подавляющее большинство пациентов, подвергаемых в настоящее время интубация в быстрой последовательности, получает как седативные, так и парализующие препараты. Доказательные принципы, определенные рабочей группой EAST по дыхательным путям в отношении препаратов, вводимых при оротрахеальной интубации, включают следующее:
• Нервномышечный паралич
• Седация
• Режим поддержания гемодинамической стабильности
• Режим, минимизирующий внутричерепную гипертензию
• Режим, препятствующий рвоте
• Режим, предотвращающий выдавливание жидких сред глаза

Средства для премедикации. Стимуляция дыхательных путей, включая ларингоскопию и введение эндотрахеальной трубки, приводит к вазопрессорному ответу, интенсивному выбросу симпатических медиаторов, вызывающему тахикардию, гипертензию и повышение внутричерепного давления. Степень стимуляции дыхательных путей, зависящая от числа прямых ларингоскопии и попыток интубации, пропорциональна величине прессорного ответа. Соответственно, маневр Вальсальвы, бронхоспазм и кашель могут вызвать повышение внутригрудного, внутрибрюшного и внутричерепного давления.

Так как внедрение интубации в быстрой последовательности связано с устранением нежелательных эффектов стимуляции дыхательных путей, особенно у пациентов с травмой, то обычно для снижения физиологического ответа на ларингоскопию и введение трубки используются премедикационные средства. Общепринятым мнемоническим правилом для режима премедикации является LOAD («нагрузка», англ.), составленным из первых букв Лидокаин, Опиаты, Атропин и Деполяризующий агент, хотя атропин обычно применяется только у детей.

лекарства для интубации

Опиоиды. Глубина седации может сопоставляться при интубации в быстрой последовательности со скоростью интубации. Успокаивающее и обезболивающее действие опиоидов может быть благотворным для пациента с повреждениями до начала процедуры. Обычно используемым для интубации в быстрой последовательности в догоспитальных условиях опиоидом является фентанил, который, как было показано, в дозе 5,0 мкг/кг гемодинамически нейтрален при интубации в быстрой последовательности по сравнению с мидазоламом и тиопенталом. Фентанил эффективно снижает реактивность дыхательных путей и дает значительное потенцирование аналгезии у пациента с повреждениями.

Бензодиазепины. Бензодиазепины, семейство агонистов гамма-аминобутировой кислоты (ГАБК), используются при интубации в быстрой последовательности для седации. Наиболее часто применяется мидазолам, имеющий благоприятную для интубации в быстрой последовательности фармакокинетику, включая быстрое наступление эффекта и короткий полураспад. Достоинства включают гемодинамическую нейтральность и ретроградную амнезию, хотя наступление эффекта медленнее, чем у сравнимых средств, и интубационный рефлекс не подавляется. Поэтому он реже используется при интубации в быстрой последовательности, чем опиоиды.

Антиаритмики. Несмотря на большие разногласия относительно потенциальных достоинств лидокаина при интубации в быстрой последовательности, он часто присутствует в протоколах интубации в быстрой последовательности и рекомендуется многими курсами по экстренным процедурам на дыхательных путях. Лидокаин имеет ряд теоретически благоприятных прединтубационных действий, включая выключение реактивности дыхательных путей после установки интубационной трубки, тахикардии в ответ на интубацию и вызываемой сукцинилхолином миалгии и мышечных подергиваний.

Двумя основными потенциальными достоинствами применения лидокаина при интубации в быстрой последовательности являются предотвращение рефлекторного бронхоспазма и повышенного внутричерепного давления. Хотя отсутствуют окончательные данные относительно воздействия на внутричерепное давление, потенциальные выгоды перевешивают нежелательные побочные эффекты вводимой для интубации в быстрой последовательности дозы.

Бета-адреноблокаторы. Эсмолол используется, как преме-дикационное средство для смягчения тахикардии, как компонента прессорного ответа. По сравнению с лидокаином и фентанилом, эсмолол лучше ослабляет прессорный ответ. Достоинства фармакокинетики включают быстрое начало действия и его краткость, но урежение частоты сердечных сокращений и отрицательное инотропное действие эсмолола могут притупить компенсаторный ответ на кровотечение, а также могут вызвать соответствующее снижение мозгового кровотока. Поэтому эсмолол следует рассматривать только в управляемой ситуации, когда окончательно исключено кровотечение и повреждение мозга.

Деполяризующие миорелаксанты. Сукцинилхолин, стандартный миорелаксант, применяемый при интубации в быстрой последовательности, вызывает значительные миоклонические подергивания, провоцирующие повышение внутричерепного давления. Поэтому при интубации в быстрой последовательности вводится подавляющая подергивания доза конкурентного миорелаксанта. Обычно в качестве такого средства вводится векурониум, рокурониум и, реже, панкурониум. Подавляющие подергивания дозы определяются, как 10% от парализующей дозы, и даются за 3-5 минут до введения сукцинилхолина.

Подавляющие подергивания дозы миорелаксантов исключительно редко вызывают остановку дыхания. Так как при интубации в быстрой последовательности после травмы вес пациента часто определяется приблизительно, следует подготовиться к вспомогательной вентиляции.

лекарства для интубации

Средства для вводного наркоза. Предназначение средств для вводного наркоза при интубации в быстрой последовательности — достичь быстрой утраты сознания для облегчения эндотрахеальной интубации. Совершенное вводное средство должно обладать быстрым действием и быстро выводиться, лишать пациента сознания и вызывать амнезию, иметь аналгетические свойства и минимум побочных эффектов. У пациентов в критическом состоянии идеальное средство должно давать незначительные сердечно-сосудистые эффекты и поддерживать перфузионное давление в сосудах мозга. К сожалению, такого средства не существует. Так как многие препараты имеют побочные действия, включая угнетение сердечной деятельности с возможностью недостаточной перфузии, то выбору конкретного средства должно уделяться пристальное внимание с учетом клинической картины и особенностей пациента.

Этомидат. Этомидат является снотворным короткого действия из группы карбоксилированного имидазола, часто используемым для быстрого вводного наркоза. Этомидат обладает уникальными характеристиками для экстренной и срочной интубации в быстрой последовательности у пациентов с травмой, включая быстрое начало действия и выведение, уменьшение метаболических потребностей мозга и незначительное воздействие на гемодинамику. Этот благоприятный фармакокинетический профиль привел к широкому применению этомидата для 11-бета-гидроксилазы надпочечников.

Для определения безопасности этомидата при интубации в быстрой последовательности в долгосрочной перспективе требуются дальнейшие исследования; однако учитывая многочисленные благоприятные свойства препарата, этомидат останется стандартным вводным средством в большинстве протоколов интубации в быстрой последовательности.

Пропофол. Пропофол является небарбитуратным снотворным средством, которое быстро вызывает глубокую седацию и значительное расслабление мускулатуры гортани. При использовании в качестве вводного средства, пропофол создает условия для интубации, равные таковым при введении тиопентала и равные или превосходящие таковые при введении этомидата. Пропофол должен использоваться с осторожностью у пациентов с повреждением мозга или у гемодинамически нестабильных пациентов из-за его стойкого гипотензивного действия и возможности ухудшения мозгового кровообращения. Поэтому он должен рассматриваться при интубации в быстрой последовательности в качестве альтернативного средства.

Барбитураты. Тиопентал наиболее часто из барбитуратов используется для интубации в быстрой последовательности. Как и другие вводные средства, применяемые при интубации в быстрой последовательности, тиопентал быстро начинает действовать и быстро выводится. Было показано, что в аэромедицинских условиях тиопентал настолько же эффективен при интубации в быстрой последовательности, как этомидат. При оценке 2380 процедур интубации в быстрой последовательности, пациентов более вероятно можно было успешно интубировать при использовании тиопентала или пропофола, чем этомидата или бензодиазепина. К тому же, тиопентал уменьшает потребление мозгом кислорода и оказывает противосудорожное действие, что делает его удобным у пациентов с повреждением мозга.

Значительное ограничение применения тиопентала для интубации в быстрой последовательности при травме связано с подавлением симпатического ответа центральной нервной системы. Поэтому тиопентал уменьшает сократимость миокарда и системное сосудистое сопротивление, вызывая гипотензию. Так что, его лучше всего оставить для пациентов с нормальным объемом циркулирующей крови и нормотензией, ограничив его применение у пациентов с повреждениями и критическими заболеваниями.

Метогекситал является еще одним барбитуратом, используемым для интубации в быстрой последовательности. Он оказывает сходное с тиопенталом действие, хотя и гораздо более сильное, быстрее развивающееся и заканчивающееся. Действия метогекситала в отношении мозга и сердца сходны с таковыми у тиопентала, ограничивая потенциальное применение препарата той же небольшой подгруппой.

Как симпатомиметик, кетамин может вызывать тахикардию и увеличивать кровяное давление. К тому же, кетамин расширяет сосуды мозга, потенциально усугубляя внутричерепную гипертензию. Пациенты с травмой и установленным или потенциальным повреждением мозга не должны получать кетамин в качестве вводного средства при интубации в быстрой последовательности. Учитывая симпатомиметические свойства кетамина, его лучше оставить для пациентов с доказанным реактивным заболеванием дыхательных путей и гиповолемией, когда повреждение мозга окончательно исключено.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Парализация при интубации в быстрой последовательности. Миорелаксанты"

Оглавление темы "Обеспечение проходимости дыхательных путей у пациентов с травмой":
  1. Пульсоксиметрия и капнограция при травме. Проблемы
  2. Техника обеспечения проходимости дыхательных путей. Выведение нижней челюсти и маневр Селлика
  3. Ротоглоточный, носоглоточный воздуховоды. Показания и противопоказания к применению
  4. Оценка дыхательных путей у пациента с травмой. Сбор анамнеза и осмотр
  5. Показания к экстренной интубации трахеи. Прямая ларингоскопия и интубация
  6. Интубация в быстрой последовательности. Фазы и их последовательность
  7. Подготовка к интубации в быстрой последовательности. Преоксигенация
  8. Лекарства для интубации в быстрой последовательности. Премедикация
  9. Парализация при интубации в быстрой последовательности. Миорелаксанты
  10. Маневр Селлика и проверка интубационной трубы. Осложнения и исходы

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: