В свежих случаях вправление производится с помощью придания кисти определенного положения, обеспечивающего максимальное зияние места нормального расположения вывихнувшейся кости. Этого можно достичь только при условии глубокого наркоза, ибо придание кисти нужного положения само по себе сопряжено с резкими болями. Во всяком случае, местная анестезия должна в этих случаях считаться противопоказанной, ибо введение анестезирующего раствора увеличит и без того имеющееся резкое напряжение тканей, что, конечно, явится просто механическим препятствием, мешающим вправляющим манипуляциям.
Но если в свежих случаях можно говорить еще о проводниковой анестезии плечевого сплетения, то при давности вывиха, превыщающей 2—3 дня, речь может идти только о наркозе.

При вывихе полулунной кости вправление производится следующим образом. Больной лежит на перевязочном столе. Помощник фиксирует согнутое в локтевом суставе и установленное вертикально предплечье. Врач захватывает кисть обеими руками и медленно начинает производить постепенное тыльное сгибание ее. В момент наибольшего напряжения в указанном положении врач, не ослабляя тыльной флексии, большим пальцем левой руки нащупывает верхушку вывихнутой полулунной кости, надавливает на нее и одновременно правой рукой быстро переводит кисть в волярную сторону.

Этот момент и соответствует вправлению, сопровождающемуся характерным щелкающим звуком. Если вправление произошло, то пальцы оказываются разогнутыми, исчезает выпуклость на волярной поверхности лучезапястного сустава, и пассивные движения становятся возможными. Их нужно производить, не прекращая легкого давления большим пальцем левой руки на место бывшей выпуклости.

После этого кисть фиксируется в положении волярной флексии циркулярной гипсовой повязкой, захватывающей все предплечье, лучезапястный сустав и кисть до проксимальных головок пястных костей. Через 6—8 дней повязку меняют и кисть устанавливают в легкой тыльной флексии. В таком положении фиксация остается еще на 10 дней, после чего повязку заменяют волярной шиной. Последнюю снимают несколько раз в день и больной производит возможные активные движения.

Еще через 3—4 дня шину удаляют, назначают более обширные движения и массаж предплечья. К концу первого месяца можно назначить 8—10 парафиновых аппликаций на область лучезапястного сустава.

В несвежих случаях вправление производится так же, но все манипуляции должны иметь редрессирующий характер: только после достижения максимальной тыльной флексии можно перейти к последнему акту вправления. Попытки вправления несвежих вывихов уместны только до двухнедельной давности вывиха — позже они являются противопоказанными, ибо наносят значительную травму, не приводят к вправлению и отрицательно сказываются даже на результатах оперативного лечения.

При вывихах ладьевидной кости необходимо придать кисти положение крайнего локтевого отнедения. Этот прием отдаляет основание первой пястной кости от шиловидного отростка луча, освобождая место для ладьевидной кости. Локтевое отведение кисти нужно производить медленно и постепенно, причем предплечье находится в таком же положении, как и при вправлении полулунной кости. В момет, когда локтевое отведение достигает максимальных пределов, врач большим пальцем левой руки надавливает на верхушку выпуклости в области тыльной поверхности лучезапястного сустава так, что сила давления направляется одновременно в ладонную и лучевую стороны.
В этот момент правой рукой врач, не ослабляя локтевого отведения, сгибает кисть в волярном направлении. Этот момент и соответствует вправлению, сопровождающемуся мягким щелкающим звуком.

После этого кисть переводят в положение легкого тыльного сгибания и небольшого локтевого отведения (не максимального) и фиксируют волярной гипсовой шиной. Через три недели шину ежедневно снимают несколько раз и больной производит активные движения. Через месяц шину удаляют совсем, больному назначают массаж предплечья и упражнения активными движениями. Столь длительная фиксация объясняется тем, что вывихи и подвывихи ладьевидной кости могут превратиться в привычные (рецидивирующие). А так как фиксация производится в функциональном положении, которое в данном случае является единственным, обеспечивающим удержание вправленной кости, то длительность не отражается на последующей функции.

Несвежие вывихи ладьевидной кости вправляются так же, но все манипуляции должны иметь редрессирующий характер: только после достижения максимального локтевого отведения можно переходить к заключительному акту вправления. Последующее лечение такое же, как и после вправления свежих вывихов. Застарелыми должны считаться вывихи ладьевидной кости более двухнедельной давности.

После вправления свежих вывихов полулунной и ладьевидной костей, а также после удавшегося вправления несвежих вывихов этих костей функциональный прогноз благоприятен. Работоспособность восстанавливается к концу полутора месяцев.

Остающееся иногда, особенно после вправления несвежих вывихов, некоторое ограничение объема движений кисти, со временем успешно компенсируется соответствующими приспособлениями к выполняемой работе и не является инвалидизирующим фактором.

Иначе обстоит дело с лечением застарелых вывихов. Таких больных необходимо оперировать. Однако опыт показывает, что и здесь решающим показанием должна служить фактическая функция пострадавшей кисти. Под нашим наблюдением находилась одна больная, 47 лет, которая обратилась в клинику по другому поводу и у которой был застарелый подвывих левой ладьевидной кости. Функция у нее была практически полная и больная продолжала выполнять работу швеи. Лишь обращали на себя внимание небольшая выпуклость на тыльной стороне лучезапястного сустава, небольшая радиальная девиация кисти и некоторое ограничение подвижности кисти, особенно в тыльную и локтевую стороны.

На боли жалоб не было и больная считала себя здоровой. В таких случаях, конечно, об оперативном лечении не может быть и речи.

При наличии болей, резкого ограничения движений, явлений компрессии нерва и явной функциональной недостаточности операция является вполне показанной.

Вопрос о характере оперативного вмешательства не может быть решен для всех случаев одинаково. Речь идет либо о вправлении, либо об экстирпации вывихнутой кости, либо о частичной резекции ее. Последняя может быть применима в случаях подвывиха ладьевидной кости, когда попытки оперативного вправления не удаются из-за значительного рубцевания кожи и фиксированного смещения костей запястья в радиальную сторону. Тогда вышестоящий участок ладьевидной кости можно резецировать. Это приводит к косметическому эффекту и к незначительному увеличению тыльного сгибания кисти.

В основном, следовательно, нужно выбирать между вправлением и экстирпацией. В тех случаях, когда с момента вывиха прошло больше 10—12 месяцев оперативное вправление сопряжено с нанесением значительной травмы, что даже при удавшемся вправлении приводит к резкому ограничению подвижности, последующим мелким костным разращениям и болям. Поэтому в указанные и более поздние сроки лучше производить удаление вывихнутой косточки с последующим применением энергичной функциональной терапии.

В более ранние сроки можно попытаться произвести вправление после тщательного освобождения от рубцов. Однако это, как показывает наш опыт и литературные данные, не всегда удается. В таких случаях не следует форсировать и во что бы то ни стало добиваться вправления: и здесь лучше произвести экстирпацию.

Абсолютным показанием к оперативному лечению является компрессия нерва (чаще всего срединного) — при вывихе полулунной кости. В этих случаях операция должна быть произведена как можно раньше. Оперативные доступы просты. Для обнажения вывихнутой полулунной кости наилучшим является продольный разрез на ладонной поверхности, прямо через выпуклость в области лучезапястного сустава. После рассечения кожи, клетчатки и фасции необходимо прежде всего выделить и изолировать срединный нерв. Затем, раздвигая сухожилия, доходят до сустава, обнажают вывихнутую полулунную кость, тщательно освобождают ее и соседние участки от рубцов, после чего производят все манипуляции, как при вправлении свежих вывихов, помогая при этом элеваторием.

Для обнажения вывихнутой ладьевидной кости наиболее удобным является тыльно-наружный продольный разрез, так же проводимый через верхушку выпуклости. Между сухожилиями доходят до вывихнутой кости, освобождают ее и окружающие участки от рубцов, после чего, придав кости положение максимального отведения в локтевую сторону, с помощью элеватория и пальцевого давления производят вправление.

Фиксацию кисти производят так же, как и после бескровного вправления. Однако вместо шины при вывихе ладьевидной кости следует накладывать циркулярную гипсовую повязку. Кроме того, сроки фиксации после оперативного вправления и полулунной ладьевидной костей должны быть сокращены: на второй день после снятия швов (то есть на 11—12-й день после операции) уже необходимо начать активную и очень осторожную пассивную гимнастику. Еще через 10 дней полезно применять тепловые процедуры, предшествующие упражнениям движениями. Желательно также грязелечение.

Все же нужно отметить, что даже в самых благоприятных случаях остается довольно значительное ограничение подвижности, а в запущенных случаях, особенно при наличии резких контрактур пальцев, результаты получаются весьма скромные. Поэтому необходимо добиваться своевременной диагностики вывихов костей запястья и немедленного вправления их, ибо только это может обеспечить полное восстановление функции.

- Читать далее "Переломы костей запястья - ладьевидной кости"

1. Виды вывихов кисти - классификация
2. Механизмы вывиха запястья - кисти
3. Клиника вывиха кисти - диагностика
4. Лечение вывиха кисти - методы вправления
5. Переломы костей запястья - ладьевидной кости
6. Лечение переломов ладьевидной кости - костей запястья. Сроки нетрудоспособности
7. Переломы пястных костей - клиника, диагностика
8. Лечение переломов пястных костей. Сроки нетрудоспособности
9. Анатомия пальцев кисти - кости и их соединение
10. Виды вывихов пальцев кисти - механизмы