Лечение повреждений грудной клетки у детей. Принципы

Повреждения грудной клетки являются существенной причиной летальных исходов и наступления инвалидности у детей. На их долю приходится от 4 до 25% всех детских травм и уровень смертности при таких повреждениях выше, чем при травмах других органов.

Уровень смертности при изолированных повреждениях грудной клетки у детей составляет примерно 5%, и в значительной степени этот показатель связан с проникающими травмами. Около 80% повреждений грудной клетки у детей происходят вследствие тупого воздействия, при этом уровень смертности у детей с сочетанной нейрохирургической травмой, травмой грудной клетки и травмой живота может приближаться к 40%.

Травму грудной клетки у ребенка следует заподозрить в случае, когда у пострадавшего отмечается пониженное систолическое кровяное давление, учащенное дыхание, определяются отклонения при физикальном исследовании грудной клетки, а также при переломе бедра.

Грудная клетка ребенка имеет уникальные анатомические и физиологические особенности, которые важно учитывать при диагностике и лечении торакальных травм у детей. Трахея, по сравнению со взрослыми, короче относительно размеров тела, она уже и сильнее смещена кпереди, ее легче повредить сдавливающим воздействием.

Также следует отметить, что подголосовая полость является самым узким местом дыхательных путей у ребенка. Учитывая вышесказанное, дыхательные пути у детей больше подвержены закупорке слизью и отеку. По причине малой мышечной массы грудная стенка легче деформируется, в связи с чем подлежащим органам в момент травмы сообщается большее количество энергии.

И наконец, средостение более подвижно, чем у взрослых, особенно у совсем маленьких пациентов. Одностороннее изменение давления в грудной клетке, как это происходит, например, при напряженном пневмотораксе, может привести к смещению средостения до такой степени, что значительно уменьшится венозный возврат, почти как при гиповолемическом шоке. Такая ответная реакция организма у детей проявляется ярче, чем это обычно наблюдается у взрослых.

лечение травм грудной клетки у детей

У маленьких детей грудная клетка более податлива, больше похожей на взрослую она становится к 8-10 годам. Как следствие, переломы ребер относительно нетипичны для маленьких детей, значительно чаще они происходят у подростков.

Несмотря на то, что переломы ребер для малышей не слишком характерны, повреждения легких, печени и селезенки, расположенных ниже ребер, при этом весьма типичны. Одним из наиболее распространенных у детей торакальных повреждений является ушиб легкого, что может произойти как вследствие тупых, так и в результате проникающих травм.

Наличие ушиба легких приводит к уменьшению податливости легочной ткани, гипоксии, гиповентиляции, а также к вентиляционно-перфузионному дисбалансу. Рентгенография грудной клетки, выполненная во время первичного обследования, позволяет выявить наличие ушиба легкого, в то время как КТ органов грудной клетки может показать конкретные области легких, пострадавшие от ушиба, что не различимо на рентгенограммах.
Лечение ушиба легкого включает в себя адекватную инфузионную терапию, вспомогательную оксигенацию, устранение болевого синдрома а также мероприятия, направленные на профилактику ателектаза и пневмонии.

К сожалению, у некоторых пациентов может развиться пневмония или респираторный дистресс-синдром (РДС) после ушиба легкого. В редких случаях обширный ушиб легкого может стать причиной угрожающей жизни гипоксии, которую нельзя компенсировать как с помощью общепринятых, так и более интенсивных способов вентиляции легких, включая осцилляторную высокочастотную вентиляцию.
Экстракорпоральная поддержка жизнеобеспечения используется в чрезвычайных ситуациях для помощи пациентам с тяжелым ушибом легкого и вторичным РДС.

лечение травм грудной клетки у детей

При пневмотораксе обычно выполняется торакостомия с установкой дренажной трубки, размер которой индивидуально подбирается для конкретного пациента, в то время как при гемотораксе используется самая большая дренажная трубка, какую удается ввести.

Внутригрудная кровопотеря в объеме 15 мл/кг единовременно или непрерывная потеря в объеме 2-3 мл/кг/час в течение трех часов и более говорит о необходимости хирургического обследования органов грудной клетки с целью остановки кровотечения. Повреждения сердца исключительно редки, как и травмы трахеи, бронхов и пищевода.

Однако такие повреждения все-таки случаются, и их необходимо исключить у любого ребенка с травмами шейногрудной области. Аналогично, повреждения магистральных сосудов происходят у детей с травмами, полученными в результате резкого торможения, возможность таких повреждений обязательно следует иметь ввиду при работе с любым ребенком, пострадавшим в результате определенного воздействия.

Повреждения грудного отдела аорты встречаются у детей сравнительно редко, но они смертельны. Травма аорты — это вторая по значимости причина смертельных исходов среди детей после повреждений головного мозга, на ее долю приходится 14% всех детских смертей в результате травм. Возраст погибших от повреждения аорты составляет от 6 до 17 лет, и чаще всего дети получают такие травмы в результате дорожно-транспортных происшествий.

Выявлено, что существуют вполне конкретные факторы риска, влияющие на опасность получения тупой травмы грудной аорты. Была отмечена закономерность, что при дорожно-транспортных происшествиях для детей более старшего возраста наиболее характерны тяжелые повреждения головного мозга, грудной клетки и нижних конечностей. Среди известных клинических предикторов можно отметить пониженное кровяное давление у больного при поступлении, повышенная частота дыхательных движений, выявление нарушений при осмотре грудной клетки и аускультации, сопутствующий перелом бедра, а также оценка по Шкале комы Глазго 15 и меньше.

Если существует определенная степень настороженности, основанная на анамнезе конкретного больного, рекомендуется физикальное или рентгенологическое обследование органов грудной клетки, далее, по необходимости, следует провести дополнительные исследования. Отмечается, что спиральная КТ органов грудной клетки и чреспищеводная эхография при диагностике повреждений аорты столь же чувствительны, как и аортография. Повреждения грудного отдела аорты у детей лечатся так же, как и у взрослых.

Как можно раньше необходимо начать введение бета-блокаторов, остальные лечебные методики включают в себя консервативное или оперативное лечение, а также эндоваскулярное стентирование, если имеются стенты необходимого размера. Долгосрочный прогноз при применении эндоваскулярного стентирования у детей на данный момент неизвестен.

- Читать далее "Лечение повреждений живота у детей. Принципы"

Оглавление темы "Неотложная помощь при детских травмах":
  1. Катетеризация центральных вен у детей. Сосудистый доступ
  2. Восстановление кровообращения у детей с травмой. Гипотензия, гипотермия
  3. Диагностика травм у детей. Методы обследования
  4. Лечение повреждений головы и центральной нервной системы у детей. Принципы
  5. Лечение повреждений шейного отдела позвоночника у детей. Принципы
  6. Лечение повреждений грудной клетки у детей. Принципы
  7. Лечение повреждений живота у детей. Принципы
  8. Лечение повреждений сосудов у детей. Принципы
  9. Лечение повреждений скелета у детей. Принципы
  10. Интенсивная терапия у детей при травмах. ИВЛ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: