Лечение повреждений головы и центральной нервной системы у детей. Принципы

Острое травматическое повреждение головного мозга — это наиболее распространенная причина смерти и наступления инвалидности среди детей. У выживших пострадавших, малые повреждения могут закончиться обратимыми нарушениями, тогда как большие повреждения могут привести к тяжелейшим последствиям. Причины получения повреждений головного мозга напрямую связаны с возрастом детей. Младенцы чаще всего страдают в результате падений, например, со стола или с рук того, кто ухаживает за ребенком.

Умышленные травмы являются весьма распространенной причиной смертности среди детей младше двух лет. Нанесение повреждения с умыслом, независимо от степени его тяжести, повышает риск летального исхода у детей при травматических повреждениях головного мозга. У детей более старшего возраста обычной причиной получения травм головного мозга являются дорожно-транспортные происшествия или инциденты, связанные с активным отдыхом. Хотя дети имеют более высокий уровень выживаемости, чем взрослые, это не означает, что у маленьких пациентов при аналогичных повреждениях меньше шансов остаться инвалидами.

Детям свойственна пластичность нейронов, связанная с тем, что в их организме еще идет процесс формирования миелиновых оболочек и установления взаимосвязей между нейронами. Вследствие этого очаговое повреждение приводит к менее серьезным нарушениям, по сравнению с вполне развитым головным мозгом. Упомянутая выше незавершенность процесса развития головного мозга у детей может заставить врачей серьезнее подозревать наличие у них диффузных повреждений с более выраженными нарушениями когнитивных функций.

Голова младенца составляет 15% от общей массы тела, тогда как голова взрослого человека — всего 3%. Таким образом, связанные с ускорением и торможением повреждения у детей приводят к тому, что на головной мозг ребенка воздействует большее, по сравнению со взрослыми в аналогичных обстоятельствах, количество энергии. Мышцы шеи не в состоянии обеспечить надлежащую поддержку сравнительно большой голове ребенка, такую, как у подростков и взрослых людей.

Также следует отметить, что череп маленького ребенка сравнительно тонкий и мягкий, а закрытие родничков и швов продолжается до трехлетнего возраста. В дополнение к этому, объем ликвора у детей меньше, чем у взрослых, мозг ребенка содержит большее количество воды. И наконец, миелинизация происходит между 6 и 24 месяцами, что делает мозг очень мягким и восприимчивым к разрушающим воздействиям до того, как закончится упомянутый процесс.

Повреждения головного мозга подразделяются на первичные и вторичные. К первичным относятся те повреждения, которые были нанесены непосредственно в момент получения травмы, а к вторичным — нарушения, развившиеся в результате ишемии, гипоксии, гипотонии, инфекции, гидроцефалии, судорог или повышенного внутричерепного давления (ВЧД) в дополнение к основной травме. У детей более вероятны венозные кровотечения малой интенсивности из расположенного выше перелома черепа, чем повреждение артерий, приводящее к образованию эпидуральных гематом. У очень маленьких детей может отмечаться даже потеря критического объема крови в результате внутричерепного кровотечения вследствие относительно большого размера мозга по сравнению с массой тела.

Для детей более, чем для взрослых, характерны диффузные аксональные повреждения или воздействие на головной мозг силы сдвига в результате ускорения/торможения с элементами углового или ротационного смещения. Даже небольшой сдвиг головного мозга может привести к тяжелым неврологическим расстройствам.

травмы головы у детей

Вторичные повреждения головного мозга наиболее часто являются результатом повышения внутричерепного давления (ВЧД). Повышение ВЧД может быть вызвано нарастанием внутричерепного объема крови, увеличением объема мозга или гематомами. Повышенное внутричерепное давление может привести к прямому повреждению в результате компрессии, с вклинением головного мозга под большой серповидный отросток или через намет мозжечка. Увеличенное ВЧД также может стать причиной снижения церебрального перфузионного давления (ЦПД). ЦПД в норме должно составлять 60-80 мм рт. ст. у детей старшего возраста и, по крайней мере, 50 мм рт. ст. у детей в возрасте младше 8 лет.
Так как и может ухудшить работу механизмов саморегуляции, что приводит к патологическому расширению сосудов, то может отмечаться значительный рост объема тканей и повышение ВЧД.

С такими отклонениями от и сравнительно легкие повреждения головного мозга у детей могут приводить к глобальной церебральной гиперемии и смерти.
Не так давно и по травме мозга опубликовал руководства по лечению повреждений головного мозга у детей. Данные рекомендации основаны на доступных литературных источниках, в том числе иногда использовалась информация о взрослых пациентах. Четких стандартов оказания помощи не существует, руководств также весьма немного, причем большинство таких рекомендаций — лишь возможные варианты действий, которые обычно применяют в клинической практике.

Шкалу комы Глазго (ШКГ) рекомендуют применять по отношению к детям старше пяти лет, в то же время некоторые ее модификации часто используют при оценке детей младше пятилетнего возраста. Если выставляется оценка менее 9 баллов по ШКГ, то такому пациенту обычно показаны мероприятия по восстановлению проходимости дыхательных путей и измерение ВЧД.

Во и и проведения реанимационных мероприятий у ребенка с травмой головного мозга действовать необходимо таким образом, чтобы не вызвать развития вторичных повреждений мозга по причинам, изложенным выше. Также необходимо провести клиническое и рентгенологическое обследование позвоночника для того, чтобы исключить наличие травм.

Наличие и в позвоночнике говорит о необходимости использования жесткого воротника, а также проведения рентгенологического исследования с целью обнаружения возможного повреждения. Вначале необходимо сделать рентгеновские снимки в трех проекциях, затем, если необходимо, выполняется КТ или МРТ.

После первичного осмотра и, устранения возможных причин развития вторичных повреждений головного мозга и стабилизации позвоночника, следует выполнить КТ головы и головного мозга, идеально — спустя 30-60 минут после поступления пострадавшего, в зависимости от стабильности пациента по гемодинамике. При наличии данных, свидетельствующих об отеке мозга, необходимо контролировать уровень ВЧД. Наилучшим образом это можно сделать посредством вентрикулостомии, которая обеспечивает возможность эвакуации цереброспинальной жидкости. ВЧД должно быть ниже 20 мм рт. ст., в то время как церебральное перфузионное давление (ЦПД), которое представляет собой разницу между средним артериальным давлением и внутричерепным давлением (ЦПД=САД-ВЧД), в идеале должно находиться в пределах 40-65 мм рт. ст., как уже отмечалось выше.

Крайне важно не допустить и пациента, т. к. это может привести к развитию вторичных повреждений головного мозга. Другой лечебной методикой является гиперосмолярная терапия с использованием гипертонического раствора или маннитола. 3% гипертонический раствор вводится непрерывно в дозировке 0,1-1,0 мл/кг/час для поддержания ВЧД на уровне < 20 мм рт. ст., маннитол же вводится болюсно в дозировке 0,25-1 мг/кг массы тела. При помощи необходимых внутривенных инфузий следует поддерживать состояние нормоволемии.

Осмолярность сыворотки крови должна находиться на уровне 320 мосм при использовании маннитола и ниже 360 мосм при применении гипертонического раствора. Другие способы снижения ВЧД и защиты поврежденного головного мозга включают в себя применение седативных препаратов, не часто, но все же используется гипервентиляция, введение барбитуратов, а также декомпрессионная краниэктомия. Возможность применения последней методики следует рассматривать только у детей с отеком мозга и с такой внутричерепной гипертен-зией, которую не удается взять под контроль с помощью медикаментозных средств. Маловероятно, что рассматриваемая лечебная тактика принесет пользу детям, у которых развились значительные вторичные повреждения мозга, или тем, чья оценка по ШКГ при поступлении составляет 3 балла и этот показатель улучшить не удается. Также важными аспектами оказания помощи детям с травматическими повреждениями головного мозга являются парентеральное питание, избегание применения стероидов и лечение посттравматических судорог.

- Читать далее "Лечение повреждений шейного отдела позвоночника у детей. Принципы"

Оглавление темы "Неотложная помощь при детских травмах":
  1. Катетеризация центральных вен у детей. Сосудистый доступ
  2. Восстановление кровообращения у детей с травмой. Гипотензия, гипотермия
  3. Диагностика травм у детей. Методы обследования
  4. Лечение повреждений головы и центральной нервной системы у детей. Принципы
  5. Лечение повреждений шейного отдела позвоночника у детей. Принципы
  6. Лечение повреждений грудной клетки у детей. Принципы
  7. Лечение повреждений живота у детей. Принципы
  8. Лечение повреждений сосудов у детей. Принципы
  9. Лечение повреждений скелета у детей. Принципы
  10. Интенсивная терапия у детей при травмах. ИВЛ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: