Лечение повреждений живота у детей. Принципы

Из-за того, что брюшная стенка у детей относительно тонкая, даже небольшое по силе воздействие может привести к значительным повреждениям одного или нескольких органов брюшной полости. Более того, даже в результате одного удара может быть повреждено несколько органов из-за их близкого расположения.

Обследование пострадавшего при травме живота начинают с физикального исследования. При осмотре могут быть выявлены гематомы, следы от ремня безопасности, или вздутие живота. Болезненность при физикальном исследовании должна стать сигналом к тому, что в данном случае необходима КТ как метод исследования более высокого уровня. Для декомпрессии желудка следует установить назогастральный или орогастральный зонд.

Из-за приоритета идеи консервативного лечения травм брюшной полости у детей, повреждения, требующие оперативного вмешательства, могут остаться незамеченными от нескольких часов до нескольких дней. Отмечается, однако, что задержка в постановке диагноза не обязательно приводит к увеличению уровня смертности, при этом если оперативное вмешательство не проводится 24 часа и дольше с момента получения травмы отмечается повышение частоты септических осложнений.

Эта особенность является уникальной для детей, и, принимая ее во внимание, обследования всех детей с не вполне нормальными результатами исследования живота должны регулярно повторяться на всем протяжении их пребывания в стационаре. Повторные ультразвуковые исследования в этой группе пациентов весьма целесообразны. Если травма живота получена при определенных обстоятельствах, следует заподозрить жестокое обращение с ребенком.

Разрыв диафрагмы вследствие тупой травмы происходит у детей редко. Чаще страдает левая половина диафрагмы, хотя и билатеральные разрывы также случаются. Частота сопутствующих травм весьма высока, особенно повреждений печени и селезенки. Неправильный контур диафрагмы, высокое стояние ее купола или подозрительное наложение теней органов брюшной полости на легочный рисунок могут являться признаками повреждения диафрагмы при рентгенографии органов грудной клетки. Внедрение органов брюшной полости в грудную полость, неправильное положение назогастрального зонда (перекрывает гемиторакс), или рано присоединившаяся после травмы непроходимость кишечника делают рассматриваемый диагноз весьма вероятным.

Для установления этого диагноза применяется КТ, однако у некоторых пациентов результаты этого исследования могут быть нормальными. Следовательно, при КТ диафрагмы обязательны тонкие срезы. Во многих случаях разрывы диафрагмы не удается выявить в течение первых нескольких дней после травмы, могут они оставаться незамеченными и более значительный период времени.'2 Самым эффективным способом лечения свежего разрыва диафрагмы является хирургическое вмешательство. Если диагноз «разрыв диафрагмы» поставлен поздно, то часто рассматривается возможность торакального доступа, что связано с образованием рубцов и спаек, характерным для детей почти так же, как и для взрослых.

Тупые травмы желудка являются третьим из наиболее распространенных видов травматических нарушений целостности желудочно-кишечного тракта у детей, причем у детей они происходят сравнительно чаще, чем у взрослых. Наиболее часто от разрывов страдает большая кривизна желудка.

лечение травм живота у детей

Диагноз обычно устанавливается достаточно быстро, т.к. часто имеются такие признаки, как перитонит, свободный воздух, определяемый при первичном рентгенологическом исследовании в отделении неотложной помощи, или кровянистое отделяемое по назогастральному зонду. Во время операции, когда это возможно, желудок ушивается двухрядным швом, с наложением декомпрессионной гастростомы при наличии обширных повреждений. При лечении травмы желудка необходимо сделать все возможное для сохранения селезенки.

Повреждения двенадцатиперстной кишки для детей нехарактерны. У детей с травмами двенадцатиперстной кишки, которым требуется хирургическое вмешательство, зачастую при поступлении отмечается вздутие живота, рвота желчью, воспаление брюшины, а также наличие газов в брюшной полости. В недавнем исследовании данных из двух детских травматологических центров за 10 лет было выявлено 42 пациента с травмами двенадцатиперстной кишки. Из них 33 повреждения были тупыми, а 9 — проникающими.

Оперативное лечение потребовалось 24-м пациентам и включало в себя первичное восстановление, резекцию двенадцатиперстной кишки, а также гастроеюностомию с выключением привратника. Напротив, дуоденальные гематомы обычно лечатся консервативно с назогастральной декомпрессией и полным парентеральным питанием. Такая лечебная тактика имеет высокий уровень эффективности, однако для устранения обструкции, обычно требуется не менее трех недель.

При разрыве двенадцатиперстной кишки возможна поздняя постановка диагноза, обычно это приводит к повышению количества осложнений, но не к летальному исходу. Тонкая и подвздошная кишки — это те участки желудочно-кишечного тракта, которые наиболее часто подвергаются повреждениям у детей. Механизм повреждения тонкой кишки — это ее размозжение между вектором приложенной силы и позвоночником.

Некоторые родители часто используют для детей взрослые ремни безопасности, что только повышает риск повреждения тонкой кишки, особенно у детей с массой тела менее 100 фунтов (40 кг). При осмотре ребенка, пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии, следует обязательно уточнить вопрос об использовании ремней безопасности. Если на брюшной стенке имеется гематома от ремня безопасности, то вероятность наличия внутрибрюшных травм возрастает в 232 раза.

Следовательно, в этой ситуации врач должен быть наиболее бдительным. Физикальное исследование у любого ребенка с разрывом тонкой кишки даст положительные результаты. Свободная жидкость, визуализируемая при УЗИ или КТ-сканировании, в сочетании с болезненностью живота и отсутствием повреждений паренхиматозных органов на КТ-снимках, свидетельствует о необходимости проведения хирургического обследования с целью выявления повреждения тонкой кишки.

Даже в том случае, если при этом не было обнаружено перфорации тонкого кишечника, следует исключить и при необходимости устранить разрывы брыжейки, удалить обширные гематомы, а также исключить ретроперитонеальные повреждения. В данной ситуации часто имеет место сопутствующий компрессионный перелом поясничного позвонка (перелом Chance).

Повреждения толстой и прямой кишки для детей нетипичны. Из возможных причин случайных повреждений этих органов, можно выделить дорожно-транспортные происшествия, в которых дети ломают кости таза и прямая кишка повреждается костными отломками, десерозирование стенки кишки при сдавлении ремнями безопасности, а также слишком широкое разведение ног. Неслучайные повреждения однозначно связаны с насилием.

Если повреждена слизистая оболочка или если речь идет о поверхностном повреждении, показано наблюдение. При полном разрыве дистальной части прямой кишки во многих случаях проводится ее первичное восстановление. При наличии обширных повреждений толстой кишки, локализующихся над переходной складкой брюшины, иногда требуется на некоторое время обеспечить отведение каловых масс, причем у детей это происходит так же часто, как и у взрослых.

лечение травм живота у детей

При повреждениях селезенки у ребенка кровотечение практически всегда останавливается самостоятельно, без каких-либо вмешательств, поэтому широко распространена консервативная тактика ведения больных с такими травмами. Но иногда при тяжелой травме селезенки может скопиться плевральный выпот в левом гемитораксе. Если при этом скрытых повреждений диафрагмы не выявлено, то обычно в таких случаях показано проведение дренажной торакостомии. Хирургическое вмешательство считается показанным если у ребенка имеются некорригируемые физиологические нарушения, и если была, или есть вероятность, что будет, перелита половина объема циркулирующей крови в течение 24 часов после травмы (40 мл/кг), или при нарастании клинических признаков разрыва селезенки в ходе консервативного лечения.

Физиологический ответ на повреждение селезенки зависит от степени тяжести конкретного повреждения, при этом тем детям, которым требуется оперативное вмешательство, часто необходима и спленэктомия. Если необходима спленэктомия, после нее должна выполнятся иммунизация пациента; также показана антибиотикотерапия в соответствии с имеющимися руководствами. Вопрос с введением нижеперечисленных вакцин должен быть решен в течение 14 дней после спленэктомии: пневмококковой, менингококковой, а также вакцины против гемофильной инфекции. В дополнение к этому, многим детям на ежедневной основе вводится пенициллин, если спленэктомия проводилась пациенту младше пяти лет. При подозрении на иммуносупрессию также показана вакцинация против гепатита В.

В тех случаях, когда повреждена только паренхима печени и при этом не затронуты крупные внутрипеченочные сосуды или желчный проток, практически всегда бывает успешной тактика наблюдения. Это особенно верно для пациентов с изолированными повреждениями печени; однако травмы печени связаны с несколько большим уровнем смертности, чем повреждения селезенки. Очевидно, что сочетание повреждений печени и селезенки связано с более высоким уровнем смертности, который тем выше, чем тяжелее травмы.

Концепция проведения оперативного вмешательства в случае, если пациенту было перелито 50% объема циркулирующей крови, которая описывалась при рассмотрении травм селезенки, справедлива и при повреждениях печени. Однако если при КТ виден участок высокой плотности, то у стабильных пациентов вместо оперативного вмешательства может быть выполнена ангиоэмболизация. Другие специалисты с целью повышения уровня выживаемости выступают за проведение ранней оперативной тампонады у менее стабильных пациентов, в сочетании с эмболизацией и ранней релапаротомией.81 Физиологические и гематологические эффекты массивной трансфузии у детей зачастую делают проведение оперативного вмешательства по поводу тяжелых повреждений печени весьма затруднительным, если не придерживаться новой концепции инфузионной терапии, согласно которой соотношение между объемом введенной эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы должно составлять 1:1.

Если потребовалось тампонирование околопеченочного пространства или если имеется интерстадиальный отек петель кишечника после обширной операции на печени, эффективными средствами являются вакуумная система или имеющиеся в наличии материалы, такие как мягкие кишечные пакеты, хирургические простыни, абсорбирующие салфетки, силиконовые трубки, соединенные с аспирационной системой. Почти у всех выживших должна быть обеспечена возможность устранения фасциального дефекта.

Повреждения поджелудочной железы у детей, в частности полученные при езде на велосипеде, встречаются достаточно редко и в большинстве случаев их причиной является тупое воздействие. Большинство этих повреждений успешно поддается консервативному лечению, включающему в себя разгрузку кишечника, парентеральное питание и, в отдельных случаях, назначение препаратов, подавляющих секрецию поджелудочной железы. Отношение к консервативному лечению детей с разрывом поджелудочной железы остается более противоречивым.

В защиту безоперационного лечения имеются данные о небольшой группе пациентов с пролонгированным (по сравнению со средней продолжительностью госпитализации) пребыванием в стационаре, однако отдаленные результаты их лечения представлены не полностью. В отдаленном периоде у пациентов рассматриваемой группы было распространено формирование псевдокист, что потребовало оперативного вмешательства. Другие специалисты сообщают о положительных результатах дистальной резекции поджелудочной железы без спленэктомии, даже в случае поздней постановки диагноза. Оперативное лечение позволило пациентам раньше вернуться к нормальному образу жизни, а также избежать стресса от длительного пребывания в стационаре. Если существуют возможности для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии, то крайне желательно стентирование протока поджелудочной железы. При разрыве поджелудочной железы, когда стентирование невозможно, некоторые хирурги выполняют лапароскопическую дистальную панкреатэктомию с сохранением селезенки.

У детей самой частой причиной ренальной травмы является тупое воздействие, при этом наиболее распространенным видом повреждений являются ушибы, более того, травма почек может иметь место и без гематурии. Большинство повреждений почек у детей (степени с I по IV) успешно поддаются консервативному лечению, с другой стороны, хирургическое вмешательство для сохранения почки при повреждениях V степени также проводится относительно редко.

Некоторые исследователи отмечают значительный процент случаев успешного сохранения почки при консервативном ведении травм V степени, однако при этом отмечалось избыточное рубцевание и уменьшение объема почечной паренхимы. Пациентам с повреждениями чашечно-лоханочной системы может потребоваться установка мочеточникового стента из-за подтекания мочи. Достаточно редко, при значительной кровопотере, может встать вопрос о нефрэктомии, которая, скорее всего, будет выполнена, если объем перелитой крови составит 40 мл/кг. В отдельных случаях, при интрапаренхиматозных кровотечениях, необходимо учитывать вероятность эмболии, однако в большинстве случаев срочные оперативные вмешательства не требуются. С учетом того, что в настоящее время большинству детей с травмами выполняется КТ органов брюшной полости, следует рассмотреть возможность проведения каждому пострадавшему ребенку еще и КТ-цистографии с целью исключения повреждений мочевого пузыря. Большинство разрывов мочевого пузыря успешно лечатся с использованием уретральных катетеров, без дополнительного надлобкового дренирования.

- Читать далее "Лечение повреждений сосудов у детей. Принципы"

Оглавление темы "Неотложная помощь при детских травмах":
  1. Катетеризация центральных вен у детей. Сосудистый доступ
  2. Восстановление кровообращения у детей с травмой. Гипотензия, гипотермия
  3. Диагностика травм у детей. Методы обследования
  4. Лечение повреждений головы и центральной нервной системы у детей. Принципы
  5. Лечение повреждений шейного отдела позвоночника у детей. Принципы
  6. Лечение повреждений грудной клетки у детей. Принципы
  7. Лечение повреждений живота у детей. Принципы
  8. Лечение повреждений сосудов у детей. Принципы
  9. Лечение повреждений скелета у детей. Принципы
  10. Интенсивная терапия у детей при травмах. ИВЛ

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: