Лечение сочетанных переломов костей лица. Тактика
В реальности переломы верхней и средней зоны лица обычно встречаются в различных комбинациях друг с другом и являются результатом высокоэнергетических травм, получаемых, например, при автомобильных авариях, также эти повреждения часто сочетаются с переломами нижней зоны лица. Такие «панфациальные» переломы являются своеобразным вызовом для хирурга.
Авторы настоящей статьи предпочитают использовать при этом метод «подразделения» когда более сложные переломы последовательно переводятся в менее сложные. К примеру, при сочетании переломов Ле Фор II и III с переломом скуло-верхнечелюстного комплекса после восстановления латерального края глазниц остаются лишь переломы Ле Фор II и скуловой дуги, каждый из которых восстанавливается как отдельная субъединица.
При этом важен вопрос, как определить наиболее рациональную последовательность лечения таких повреждений. Существует два классических подхода к решению проблемы, описанные в литературе как «снаружи внутрь» и «изнутри наружу», т. е. от периферии к центру или наоборот. Авторы предпочитают комбинированный подход, заключающийся в первоочередном восстановлении прикуса, а уже затем действия от периферии к центру, т. е. «снаружи внутрь».
Центральная зона лица является наиболее зависимой от остальных частей частью черепно-лицевого скелета. Поэтому в первую очередь восстанавливается высота и форма лица, осуществляется это посредством репозиции и фиксации нижней челюсти, альвеолярной части верхней челюсти внизу и свода черепа и верхней зоны лица вверху. Скуловые дуги участвуют в фиксации средней зоны лицевого черепа к основанию черепа сзади.
Поэтому следующим этапом восстанавливаются вертикальные и горизонтальные колонны и верхнюю и нижнюю половины черепно-лицевого скелета. В последнюю очередь восстанавливаются центральная часть средней зоны лица, телекант и корень носа.
Ключевым моментом является точная репозиция нижней челюсти. Неточность репозиции и последующее восстановление прикуса и ширины средней зоны лица являются причиной некоторого уплощения лица. Более того, расхождение твердого неба вместе с переломом симфизарной области нижней челюсти сильно осложняют устранение этого уплощения.
Разворот заднего зубного ряда в сторону щеки и открытый прикус должны насторожить хирурга в отношении перекоса зубной дуги. Сдавление нижней челюсти в области углов с обеих сторон в процессе восстановления симфиза позволяет устранить этот перекос. Также может помочь и восстановление непосредственно твердого неба. Подмыщелковые переломы нижней челюсти должны быть репонированы и фиксированы открыто.
Альтернативный подход предложили Grass et al., считающие необходимым в первую очередь устранять уплощение средней зоны, определяемое длиной скуловых дуг, а не нижней челюсти, такой подход позволяет предотвратить недостаточное устранение уплощения лица.
Переломы лобной пазухи и верхней зоны лица, особенно носо-глазнично-решетчатого комплекса, могут быть составляющей переломов передней части основания черепа. Тяжелые оскольчатые переломы лобной пазухи с подозрением на повреждение твердой мозговой оболочки или импинджмент зрительных нервов должны настораживать в отношении перелома основания черепа. В таких случаях для экспозиции передней черепной ямки авторы используют субкраниальный доступ. Этот доступ заключается во временном удалении назо-глабеллярного комплекса и различном по протяженности расширении костной раны в области верхнего края глазницы и лобной кости.
Более полное описание этого доступа можно найти в соответствующей литературе. Доступ обеспечивает хороший обзор твердой мозговой оболочки передней черепной ямки и собственной передней части основания черепа при минимальной ретракции головного мозга. Также он предоставляет прямой доступ к медиальным связкам век, что упрощает последующее устранение телеканта.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение тяжелых травм лица. Тактика"
Оглавление темы "Неотложная помощь при травме лица":- Поврежедение слюнных желез, протоков при травме лица. Диагностика, лечение
- Лечение переломов костей лица. Хирургические доступы
- Фиксация костей лица при переломах. Техника
- Лечение переломов нижней челюсти. Техника
- Лечение переломов костей средней трети лица. Тактика при переломах Ле Фор
- Лечение перелома носо-глазнично-решетчатого (НГР) комплекса. Тактика
- Лечение перелома костей скуло-верхнечелюстного комплекса (СВЧК). Тактика
- Лечение переломов костей верхней зоны лица. Тактика при травме носо-лобного протока (НЛП)
- Лечение сочетанных переломов костей лица. Тактика
- Лечение тяжелых травм лица. Тактика