Лечение ранений с обнаженной костью - принципы
У больных, у которых обнаженная от надкостницы кость сохраняет жизнеспособность, при перевязках можно видеть небольшие участки грануляций, образующихся на поверхности кости. Эти участки грануляционной ткани, которая, по-видимому, возникает из эндотелиальных клеток капилляров кости, постепенно разрастаются и закрывают кость. Одновременно такая кость покрывается грануляциями, нарастающими на нее с краев раны.
При значительных размерах гранулирующей раны пересадка аллокожи является хорошей подготовкой к кожной аутопластике. Если же сама рана и участок кожи, обнаженной от надкостницы, невелики, то иногда аллокожа надолго плотно прилипает к ране, постепенно мумифицируется и превращается в струп, под которым рана эпителизируется.
Больной X., 34 лет, 13/IX 1976 г. в результате автодорожного происшествия доставлен с открытым переломом обеих костей левой голени (рис. 41) в районную больницу, где произведена первичная хирургическая обработка раны и наложено скелетное вытяжение за пяточную кость. Развился некроз кожной раны. Через 3 нед скелетное вытяжение было снято и наложена гипсовая лонгета, в которой больной был доставлен в ЦИТО.
При поступлении по передней поверхности голени имеется рана размером 3 ж 2 см, дном которой является белого цвета кортикальная пластинка большеберцовой кости. На рентгенограммах определяется поперечный перелом берцовых костей в средней трети. 11/Х больному наложен аппарат Волкова — Оганесяна. На рану голени уложена консервированная в формалин-глицериновом растворе аллокожа, которая плотно фиксировалась к ней и удерживалась в течение 2,5 мec. Постепенно кожа превратилась в сухой струп, под которым рана эпителизировалась. Наступила консолидация перелома и 13/V 1977 г. аппарат был снят. Больной осмотрен через 4 года: состояние хорошее, работает на прежней работе.
У некоторых больных с предлежащей в ране костью, лишенной надкостницы, наступает ее омертвение, часто только одной стенки или только ее поверхностного слоя. Описанная тактика ведения таких больных позволяет выявить границы некроза и оперировать в условиях, когда можно произвести более экономную резекцию.
При открытых инфицированных переломах костей голени значительно чаще, чем при других локализациях, возникают показания к внеочаговому чрескостному остеосинтезу компрессионно-дистракционными аппаратами. Нередко такие больные поступают в отделение раневой инфекции с уже наложенными аппаратами. Основной опасностью для успеха лечения является нередко возникающее нагноение тканей в местах проведения спиц. Профилактика такого нагноения чрезвычайно важна; если же оно возникло, необходимо принять энергичные меры для его ликвидации.
О лечебных мерах, направленных на ликвидацию нагноений в мягких тканях вокруг спиц, подробно будет сказано несколько ниже. Здесь отметим только, что высокоэффективным способом борьбы с инфекцией в тканях вокруг спиц является внутриартериальная антибиотикотерапия. Кроме общепринятых лечебных приемов, для стойкой ликвидации нагноительного процесса в тканях вокруг спиц может быть рекомендована внутриартериальная регионарная антибиотикотерапия и другая химиотерапия. Нам неоднократно удавалось стойко ликвидировать выраженный нагноительный процесс, развившийся в 6—8 местах прохождения спиц, внутриартериальной терапией и удерживать затем аппарат в течение 5—12 мес — до консолидации перелома.
Такова в общих чертах лечебная тактика у больных со спокойнотекушим гнойным раневым процессом, которым не производили первичный погружной остеосинтез или костную пластику. У этих больных, как правило, рана не содержит большого количества нежизнеспособных, некротизирующихся тканей, в том числе и костных. Чаще всего нагноительный процесс начинается в гематоме. Однако он представляет для больного большую и серьезную опасность, если лечение проводят недостаточно энергично или неквалифицированно. Особенно опасны такие нагноения у больных с метаэпифизарными и внутрисуставными переломами.
Если в ближайшие недели успех не достигнут и нагноительный процесс обостряется, что проявляется как общими, так и местными симптомами, показана отсроченная или вторичная хирургическая обработка раны. Такой повторной хирургической обработке должны подвергаться и те больные, у которых первичная хирургическая обработка была неполноценной и гноящаяся костная рана содержит значительное количество гноя, некротических и нежизнеспособных мягких тканей, костных отломков или некротизирующихся концов основных фрагментов поломанной кости. Подобный подход в равной мере правомочен в отношении больных, у которых рана была ушита и активный нагноительный процесс происходит в глубоких тканях, а также у больных с активно гноящимися «открытыми» ранами.
- Читать далее "Отсроченная и вторичная хирургическая обработка костной раны - принципы"
Оглавление темы "Гнойные осложнения в травматологии":- Течение и лечение гнойного раневого процесса при травме
- Пример лечения гнойных осложнений ран в травматологии
- Лечение ранений с обнаженной костью - принципы
- Отсроченная и вторичная хирургическая обработка костной раны - принципы
- Лечение ранений при внутрисуставных и метаэпифизарных переломах
- Течение и лечение гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
- Пример лечения гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
- Тактика лечения остеомиелита после остеосинтеза
- Тактика лечения свища после остеосинтеза перелома
- Лечение гнойных осложнений в области спиц компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова