Лечение повреждений вен конечностей. Методы восстановления

Первичное лечение включает стандартную реанимацию и стабилизацию. Общие принципы, применимые к лечению артериальных повреждений, показаны и для венозной травмы. Активное кровотечение останавливается быстрым прижиманием рукой. Восполнение объема жидкости производится через периферические венозные катетеры большого диаметра, введенные вдали от места повреждения.

Над поврежденным сосудом выполняется продольный разрез. Пока диссекции для достижения проксимального и дистального контроля над поврежденным сосудом, остановка кровотечения проводится с помощью турникета, придавливания пальцем или тупфером, зажимов или внутрипросветных баллонов. Тромбэктомия выполняется рукой, путем осторожного сдаивания поврежденной вены, и с ограниченным применением баллонных катетеров, чтобы не вызвать повреждение венозных клапанов.

Артериальная и венозная травма значительно отличаются по гистопатологической картине. Артериальные повреждения характеризуются повреждением интимы, которое часто распространяется достаточно далеко за переделы макроскопической зоны повреждения и может потребовать хирургической обработки сосуда до достижения здоровой ткани. Это необязательно при восстановлении вен, потому что за пределами среза повреждение небольшое.

Очевидно, что вследствие высокой частоты тромбозов после восстановления швами требуется тщательная хирургическая техника. Она подразумевает осторожное обращение с эндотелием, для предотвращения дальнейшего повреждения, и прецизионную технику шва. По возможности, при небольших разрывах следует предпринимать наложение бокового шва. Для снижения риска тромбоза следует избегать значительного сужения просвета.

При разрывах, ушивание которых может вызвать сужение просвета, можно выполнять ангиопластику заплаткой, предпочтительнее аутовеной. При пересечениях с небольшой утратой протяженности сосуда оптимален анастомоз «конец в конец». Описано вставочное протезирование аутологичным и протезным материалом. Хотя считается, что аутологичный материал гораздо лучше, доступность адекватного отрезка представляет собой существенную проблему, так как большая подкожная вена часто слишком мала.

лечение повреждений вен конечностей

Сложные пластики с использованием вставочных трансплантатов или применение наборных или спиральных протезов имеет худшие результаты, чем простые швы, хотя применение протезов с внешней поддержкой в сочетании с интенсивной антикоагуляционной терапией, приподнятое положение конечности и применение компрессионного белья позволяет сохранить проходимость в 74% случаях.

Feliciano et al. обнаружили, что тяжелое кровотечение при сложных повреждениях конечностей с разрушением мягких тканей и после перевязки вен можно уменьшить путем создания временного оттока венозной крови по протезам из ПТФЭ, даже при их сниженной проходимости. Окончательное восстановление вен аутотканью можно выполнить позднее в плановом порядке.

При сочетанных повреждениях артерий и вен обсуждается вопрос, какой сосуд восстанавливать первым. Первичное восстановление поврежденной вены позволяет оптимизировать отток для последующего восстановления артерии. Для минимизации времени теплой ишемии здесь необходим внутрипросветный артериальный шунт. Другая техника включает первичное восстановление артерии при шунтировании венозного оттока, чтобы дать максимум времени для окончательного восстановления вены, не заботясь о дистальной перфузии.

Расширенное применение восстановлением вен началось с войны в Корее после наблюдения, что при восстановлении венозного оттока, по сравнению с перевязкой, была меньше встречаемость отека конечности и других признаков венозной недостаточности. Эти наблюдения были подтверждены во время войны во Вьетнаме, когда активный подход к восстановлению вен привел к существенному улучшению спасения конечностей и их функции без риска тромбоэмболии.

Клиническое течение повреждений вен после их хирургического восстановления показывает значительно более высокую частоту тромбоза, чем после восстановления артерий. Несмотря на это, во многих исследованиях сообщается о более низкой встречаемости неблагоприятных последствий восстановления вен по сравнению с их перевязкой. Считается, что это связано с образованием венозных коллатералей, что замедляет тромбоз восстановленных вен.

Кроме того, отмечается высокая частота поздних реканализаций тромбированных в зоне восстановления вен, невозможных при перевязке.

Ряд дополнений к лечению венозных травм улучшает послеоперационные результаты. Временные дистальные артериовенозные шунты и свищи улучшают показатели проходимости. Они склонны увеличивать отек конечности из-за более высокого венозного кровотока и требуют повторной операции для снятия, по причине чего они более не применяются. Показано, что системная антикоагуляция и анти-тромбоцитарная терапия не улучшают результаты; однако низкомолекулярный декстран до некоторой степени улучшает проходимость вен. Пневматические компрессионные устройства, хотя и имеют некоторые теоретические преимущества, никогда не оценивались в таких случаях.

Со времен войны во Вьетнаме энтузиазм в отношении восстановления вен был умерен гражданскими исследованиями, показавшими неожиданно неосложненное течение после перевязки главных вен поврежденных конечностей. Сообщалось об отеке различной степени примерно в половине случаев. Объединение данных 1194 случаев венозных повреждений в гражданской сфере показало, что в этой группе не было утрат конечностей, которые можно было бы приписать перевязке вен.

Перевязка вен верхней конечности переносилась легче из-за более развитого коллатерального дренажа, существующего в руке. Успешный исход после этой лечебной стратегии требует дополнительных мер для стимулирования венозного дренажа, таких как эластическое бинтование и постельный режим с поднятой конечностью, особенно после перевязки подколенной вены. После перевязки главных вен следует подумать о профилактической фасциотомии в связи с высокой частотой синдрома замкнутого пространства.

Хотя литература относительно того, показана ли перевязка или восстановление, противоречива, очевидно, что каждый метод успешен в определенных условиях. Перевязка вен в боевых условиях может привести к худшему исходу вследствие большей травмы мягких тканей, коллатералей и костей оружием большей разрушительной мощности. Повреждение в гражданских условиях приводит к менее разрушительным последствиям, и перевязка вены переносится лучше.

- Читать далее "Показания к восстановлению и перевязке вен конечностей. Рекомендации"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах":
  1. Лечение повреждений вен конечностей. Методы восстановления
  2. Показания к восстановлению и перевязке вен конечностей. Рекомендации
  3. Пулевая эмболия. Частота, профилактика
  4. Осложнения операций по восстановлению сосудов. Исходы
  5. Современная тактика при повреждении периферических сосудов. Диагностика, лечение
  6. Влияние алкоголизма на травматизм. Распространенность проблемы
  7. Влияние алкоголя на исход травмы. Лечение травм при алкоголизме
  8. Влияние наркомании на исход травмы. Эффекты наркотиков
  9. Синдромы отмены - абстинентный синдром. Диагностика, лечение
  10. Скрининг травматологических пациентов на алкоголизм. Классификация проблем потребления алкоголя

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: