Принципы лечения повреждения нерва

а) Ревизия нерва. Закрытые низкоэнергетические повреждения обычно восстанавливаются спонтанно, имеет смысл выжидательная тактика до тех пор, пока не восстановится иннервация наиболее проксимальной к повреждению мышцы. Операция показана в случаях:
1) если видно пересеченный нерв;
2) если механизм травмы (например, ножевое ранение или высокоэнергетическое повреждение) говорит о том, что нерв был пересечен или сильно поврежден;
3) если восстановление задерживается на неоправданно длительное время и есть сомнения в точности диагноза.

Повреждения сосудов, нестабильные переломы, инфицированные мягкие ткани и разрывы сухожилий должны лечиться до операции на нерве. Разрез должен быть длинным, так как нерв должен быть широко выделен выше и ниже повреждения. Операция на нерве должна быть выполнена прецизионно с применением соответствующего инструментария.

Необходимо наличие биполярной коагуляции и интраоперационной оптики. В идеале нужен операционный микроскоп, но можно обойтись и лупой. Если рубцы затрудняют обнаружение потребуется аппарат для стимуляции нерва. При недоступности микрохирургического оборудования и опыта, после выявления повреждения нерва пациент с закрытой раной направляется в соответствующие стационары.

Повреждение и восстановление нерва
Повреждение и восстановление нерва:
(а) Нормальный аксон и орган-мишень(мышечное волокно).
(б) После повреждения нерва дистальная часть аксона оторвана и миелиновая оболочка разрывается.
Ядра нейроновзанимаютэксцентричное положение и тельца Ниссля становятся редкими.
(в) Новые отростки аксонов прорастают в массу пролиферирующих шванновских клеток.
Один из отростков находит вход в прежнюю эндонервальную трубку и (г) аксон начинает медленную регенерацию.

б) Первичный шов. Разорванный нерв лучше сшивать сразу, как только это возможно. Первичный шов на момент туалета раны имеет значительные преимущества: нервные концы не подверглись ретракции; отсутствует ротационное смещение культей нерва; нет фиброза.

Чистый перерезанный нерв сшивается без подготовки; неровные края подравниваются лезвием на минимальном расстоянии. Концы нервов сшиваются в правильном положении эпиневральным швом (толщина нити 10/0). На линии шва не должно быть натяжения. Мнения о целесообразности восстановления отдельных пучков по сравнению с периневральным швом разделились.

Релаксация тканей для получения шва без натяжения обеспечивается положением суставов или мобилизацией и транспозицией нервов. Если это не решает проблему, тогда применяется первичная трансплантация нерва. Тракционные повреждения, особенно плечевого сплетения, могут приводить к образованию значительной щели, которую сложно восстановить. Оптимально лечение в специализированных центрах, где могут быть выполнены первичная трансплантация или транспозиция нерва.

Если используется жгут, то он должен быть пневматическим; при снятии жгута до ушивания раны должен быть выполнен гемостаз.

Конечность шинируется в положении, гарантирующем минимальное натяжение нерва; если необходимо чрезмерное сгибание, целесообразнее выполнить пластику нерва. Шина удерживается в течение трех недель, после этого рекомендуется физиотерапия.

Восстановление нерва
Восстановление нерва.
Культи располагаются друг напротив друга соответственно положению пучков
и сшиваются тонкими нитями за эпиневрий.

в) Отсроченный шов. Позднее восстановление, т.е. спустя недели или месяцы после повреждения, может быть показано в случаях когда:
1) закрытое повреждение не подвергалось ревизии, но признаки восстановления в течение ожидаемого периода отсутствуют;
2) диагноз не был поставлен своевременно, и пациент обратился к врачу поздно;
3) первичные вмешательства потерпели неудачу. Показания должны быть тщательно взвешены: если пациент приспособился к функциональному дефициту, если повреждение высокое и реиннервация маловероятна в течение двух лет, если есть выраженная атрофия мышц, которую возможно вылечить транспозицией сухожилия, то в таких случаях лучшим решением может быть отказ от восстановления нервного ствола.

Чрезмерный рубец и трудно поддающаяся лечению скованность суставов также поставит под сомнение возможность восстановления нервной передачи; хотя на кисти надо использовать все возможности для восстановления хотя бы защитной чувствительности.

Повреждение выделяется препарированием от здоровой ткани выше и ниже по направлению к области рубца. Когда нет полного перерыва нерва, трудно точно определить, необходима ли резекция. Если нерв немного утолщен, но мягок, или если электропроводимость через повреждение сохранена, резекция не рекомендуется; если «неврома» жесткая и нет электропроводимости при стимуляции нерва, то должна быть выполнена резекция с образованием двух культей до уровня здоровых пучков.

Как быть с образовавшимся дефектом? Нерв должен быть сшит без натяжения. Концы могут быть сведены вместе после осторожной мобилизации проксимального и дистального сегментов нерва, сгибанием ближайших суставов, чтобы ослабить натяжение мягких тканей, или (в случае локтевого нерва) перемещением нерва на сгибательную поверхность локтевого сустава. Таким образом, дефекты 2 см в срединном нерве, 4-5 см в локтевом нерве и 6-8 см в седалищном нерве могут быть свободно сшиты, конечность шинирована в согнутом положении в течение 4-6 недель после операции.
В некоторых областях промежутки более 1-2 см требуют пластики нерва.

Пластика нерва с применением фибринового клея
Пластика нерва с применением фибринового полимерного клея

г) Материалы, обеспечивающие восстановление нерва. На сегодня ясно, что дефекты нерва могут восстанавливаться внутри трубки, которая отграничивает окружающую ткань от регенерирующих концов и обеспечивает направление роста аксонов. Таким проводником может служить аутогенная вена, лиофилизированная мышца, изделия из силикона или металла; также используются биорезорбируемые материалы (термопластичные при температуре тела), которые растворяются в течение нескольких недель или месяцев.
Эти технологии предлагают простой способ избежать пластики нерва и в тоже время добиться хорошего результата лечения, по крайней мере, как при лечении пальцевых нервов так и, вероятно, крупных стволов.

д) Пластика нерва. Свободные аутогенные трансплантаты нерва могут быть использованы для соединения слишком больших дефектов при невозможности прямого шва. Чаще всего для этого используется икроножный кожный нерв; может быть получено вплоть до 40 см с каждой ноги. Поскольку диаметр нерва небольшой, для пластики одного дефекта могут быть использованы несколько полос. Трансплантат должен быть достаточной длины, чтобы лежать без натяжения, и располагаться в хорошо кровоснабжаемых тканях. Трансплантат фиксируется к каждому концу нерва микрошвами или фибриновым клеем.

Важно, чтобы двигательные и сенсорные пучки между трансплантатом и культей соединялись соответственно. Для этого существуют различные методы. Часто бывает полезен осторожный осмотр ориентации пучков, структуры и сосудистых меток. Применяется окрашивание пучков ферментами.

Васкуляризованные трансплантаты используются в определенных ситуациях. Если поврежден локтевой и срединный нервы (например, при ишемической контрактуре Фолькманна), может быть использован трансплантат на сосудистой ножке из локтевого нерва для восстановления дефекта срединного нерва. Можно применять свободные васкуляризованные трансплантаты и при повреждении плечевого сплетения.

ж) Транспозиция нерва (реиннервация). При отрывах корешков от верхних отделов плечевого сплетения, слишком проксимального для прямого восстановления, может использоваться реиннервация. Добавочный нерв может быть вшит в надлопаточный нерв, а также межреберные нервы могут быть использованы для реиннервации кожно-мышечного нерва. Если бицепс атрофировался из-за того, что с момента повреждения прошло слишком много времени, целая мышца может быть пересажена свободным лоскутом в положение бицепса (тонкая или широчайшая мышца спины), и затем реиннервирована соединением межреберных нервов или добавочного нерва с культей нерва иннервирующего пересаживаемую мышцу.

з) Уход за парализованной конечностью. В период восстановления кожа должна быть защищена от травматизации и ожогов. Суставы должны разрабатываться с максимальной амплитудой дважды в день для профилактики тугоподвижности и минимизации работы мышц после восстановления. Могут быть полезны динамические шины.

и) Транспозиция сухожилий. Восстановление движений не произойдет, если аксоны, регенерирующие со скоростью около 1 мм в день, не достигают мышцы в течение 18-24 месяцев со времени повреждения. Это наиболее вероятно при проксимальном повреждении нерва, иннервирующего дистальные мышцы. При таких обстоятельствах используется транспозиция сухожилий. Принципы транспозиции суммированы в таблице на предыдущей странице.
Рекомендуемые варианты транспозиции обсуждаются в разделах, посвященных повреждениям конкретных нервов.

Принципы транспозиции сухожилий

- Читать далее "Прогноз лечения повреждения нерва"

Оглавление темы "Повреждения нервов":
  1. Нарушения функции нервов и их болезни
  2. Классификация повреждений нервов
  3. Симптомы повреждения нерва и их оценка
  4. Принципы лечения повреждения нерва
  5. Прогноз лечения повреждения нерва
  6. Симптомы повреждения плечевого сплетения и его лечение
  7. Симптомы родового паралича плечевого сплетения и его лечение
  8. Симптомы повреждения длинного грудного нерва и его лечение
  9. Симптомы повреждения добавочного нерва и его лечение
  10. Симптомы повреждения надлопаточного нерва и его лечение

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: