Лечение перелома таза с нарушением целостности тазового кольца

Лечение перелома таза с нарушением целостности тазового кольца - принципы вытяжения

Лечение больных с расхождением лобкового сочленения, что чаще всего наблюдается после тяжелых, особенно длительных, родов, состоит в подвешивании таза в кровати на гамаке. В таком положении больная должна оставаться 3—4 недели.
Необходимо обратить внимание на то, что функциональная терапия у таких больных должна быть направлена на выработку правильной плавной походки.

Наиболее сложным является лечение больных с переломами таза, нарушающими не только целость тазового кольца, но и его форму. Это двойные вертикальные переломы заднего и переднего полуколец таза.

Сзади вертикальная плоскость излома располагается либо на крыле подвздошной кости вблизи и снаружи от крестцово-подвздошного сочленения, либо на крестце, тоже вблизи, но с внутренней стороны от крестцово-подвздошного сочленения.
Спереди вертикальная плоскость излома располагается на верхней ветви лобковой и нижней ветвей седалищной кости.

Такие переломы, как правило, сопровождаются более или менее выраженным смещением всей половины таза вместе с нижней конечностью вверх.

Значительно реже расположенная плоскость излома на заднем полукольце сочетается с разрывом лобкового сочленения. Тогда можно говорить о переломо-вывихе таза. В таких случаях смещение половины таза вверх бывает выраженным значительно больше, чем при переломах переднего полукольца, и часто сопровождается не только смещением по ширине, но и ротаторным (разворотом половины таза).

Вообще же нужно подчеркнуть, что чем больше выражено смещение половины таза кверху, тем тяжелее общее состояние больного, которое часто в таких случаях может быть охарактеризовано как глубокий шок.

Одновременно с применением обычных противошоковых мероприятий при переломе таза с большим смещением необходимо произвести новокаиновую блокаду тазовой клетчатки. Для этого ретроперитонеально вводят до 100 мл 0,5% раствора новокаина по Л. Г. Школьникову.

Эта блокада, как показал значительный опыт автора, подтвержденный и нашими наблюдениями, содействует быстрому выведению больных из шока и, следовательно, разрешает рано приступить к лечению, первым этапом которого является как можно более быстрая репозиция смещенной половины таза. Нужно помнить, что именно резкое смещение половины таза кверху с соответствующими изменениями положения внутри-тазовых органов и является чаще всего причиной шока. Поэтому, чем раньше смещение устранено, тем надежнее профилактика шоковых состояний.

Однако одномоментная репозиция должна считаться недопустимой, ибо требует приложения очень большой силы, что также может привести к шоку.

Поэтому имеются все основания считать, что единственным рациональным лечением таких больных является постоянное скелетное вытяжение в комбинации с удерживающей петлей, наложенной на здоровую половину таза в противоположном скелетной тяге направлении.

Очень важным следует считать наложение всей системы вытяжения тотчас же после выведения больного из шока, а при отсутствии его — немедленно после поступления больного в стационар. Необходимо подчеркнуть, что чем раньше начато лечение вытяжением, тем скорей, лучше и надежней получаются результаты.

С самого начала, даже при отсутствии шока, весьма полезно произвести блокаду по Школьникову, ибо новокаинизация тазовой клетчатки значительно уменьшает болевой синдром и успокаивает больных.

После этого больной укладывается на жесткую постель животом вверх. Ножной конец кровати немного приподнимается (15 — 20 см), а под головную подушку подкладывают угольник.

К кровати крепятся две продольные чрескроватные металлические рамы с необходимыми блочками и двумя поперечными штангами на уровне таза больного.

Скелетное вытяжение осуществляется скобой или спицей, проведенной через надмыщелковую область бедра на стороне сместившейся половины таза. На голень этой же ноги накладывают клеольное вытяжение. На другую ногу посегментно накладывают клеольное вытяжение. Обе стопы удерживаются подвешивающими петлями. Через паховую область на стороне, противоположной поврежденной, проводят ватно-марлевую петлю, укрепляемую шнуром к головной спинке кровати.

вытяжение при переломе таза со смещением

На все клеольные тяги подвешивают груз, не превышающий 2—3 кг. Очень важным является придание правильного положения конечностям. Они должны быть отведены от средней линии туловища не больше чем на 15 °, то есть составлять с биспинальной линией тупой угол примерно в 100—105°. Сгибание в тазобедренных и коленных суставах не должно превышать 20°. Такое положение, обеспечиваемое жесткими подушками, подкладываемыми под обе голени, наиболее всего соответствует непрерывности и прямолинейности продольной оси смещенной половины таза с направлением скелетной тяги. Именно это разрешает применять на скелетную тягу сравнительно небольшие грузы, не превышающие 8—10 кг.

При описанной системе вытяжения механогенез репозиции обусловлен двумя основными тягами — скелетной вправляющей и петельной, играющей роль фиксированной точки, в отношении которой совершается низведение, то есть репозиция сместившейся половины таза.

Контролировать степень низведения необходимо с первого же дня измерением относительной длины нижней конечности от пупка до верхнего полюса надколенника. Это очень важное обстоятельство обеспечивает своевременное подвешивание таза в гамаке, что необходимо для устранения смещения по ширине. Необходимо помнить, что раньше чем не устранено смещение по длине, наложение гамака недопустимо, так как может привести к захождению отломков лобковой и седалищной костей друг за друга, после чего скелетная тяга по оси способна принести лишь вред.

Как только относительная длина обеих конечностей оказывается одинаковой, расположение биспинальной линии приближается к горизонтам. Тогда необходимо проверить положение отломков рентгенографически и, если клинические впечатления подтверждаются, наложить подвешивающий таз — гамак.

Техника наложения его проста, но требует непременного выполнения одной очень важной детали. Гамак укрепляется к заранее закрепленным на чрескроватных рамах поперечных перекладинах четырьмя шнурами. Подтягивать эти шнуры нужно обязательно одновременно и равномерно. Поэтому эту манипуляцию должны осуществлять три человека: один—обеими руками приподнимает таз, а два — натягивают шнуры, каждый по два с одной стороны.

Гамак в подвешенном состоянии должен иметь между плоскостью постели пространство, пропускающее кисть. За этим нужно следить на протяжении всего периода вытяжения и своевременно подтягивать шнуры.

Вправление можно считать законченным только после полного сопоставления лобковых костей при разрыве симфиза и после соприкосновения отломков лобковых и седалищных костей при переломе их.

Тогда начинается период ретенции. Первые две недели после репозиции не следует уменьшать грузы, но необходимо следить за тем, чтобы не наступило перерастяжение, что, правда, бывает весьма редко. После этого в течение недели постепенно уменьшают груз на скелетной тяге до 3 кг и в таком положении сохраняют всю систему вытяжения до 5—6 недель.

Затем производят контрольную рентгенографию и, если все благополучно, скелетную тягу заменяют клеольным вытяжением.

Через неделю после этого всю систему вытяжения удаляют, накладывают на две-три недели гипсовые «трусы» и больному разрешают вставать и ходить при помощи костылей. Полная нагрузка разрешается не раньше чем через три месяца, а трудоспособность восстанавливается (без тяжелого физического труда) через 4— 5 месяцев. Таким больным следует рекомендовать рапо-грязелечение в условиях специализированных санаториев (Славянск, Одесса, Саки и др.).

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Переломы таза":