Лечение перелома обеих лодыжек

Лечение перелома обеих лодыжек - методика репозиции

Лечение больных с переломами обеих лодыжек со смещением отломков является очень ответственным делом, ибо достичь хороших функциональных результатов можно только при условии точной анатомической репозиции. Это требует учета всех деталей в каждом случае и значительного опыта.

Если при большинстве переломов со смещением отломков главной задачей является достижение так называемой функциональной репозиции (понятие, подчеркивающее основное значение обязательного устранения относительно неблагоприятных для последующей функции смещений), то при переломах в области голеностопного сустава и особенно лодыжек функциональная и анатомическая репозиции должны считаться синонимами. Здесь все смещения являются неблагоприятными с функциональной точки зрения. Поэтому все смещения должны быть устранены.

Основная трудность репозиции заключается в полном и, главное, плотном сопоставлении и удержании отломка внутренней лодыжки. Опыт показывает что в этом отношении очень часто, можно сказать, постоянно, допускаются две ошибки.

Первая заключается в том, что не учитывается смещение отломка внутренней лодыжки кпереди и устраняется только смещение во фронтальной плоскости, то есть наружное или внутреннее. Между тем в подавляющем большинстве случаев при двухлодыжечных переломах, даже не сопровождающихся подвывихами стопы, происходит это смещение. Его всегда можно определить на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции.

Постоянно наблюдаемое смещение отломка внутренней лодыжки кпереди и вокруг фронтальной оси объясняется действием проходящих сзади лодыжки сухожилий задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца. Но так как крепкие связки, соединяющие верхушку лодыжки с костями предплюсны, остаются целыми, то смещается кпереди лишь верхняя часть отломка, то есть последний проделывает вращательное движение вокруг фронтальной оси кпереди.

Поэтому всегда в таких случаях наблюдается диастаз в месте перелома в виде треугольника, основанием обращенного кпереди. Этому в значительной степени способствует подошвенное сгибание стопы.

Вторая ошибка состоит в том, что после репозиции стопу устанавливают и фиксируют в рекомендуемом Белером средним между супинацией и пронацией положении. Это мотивируется тем, что супинация переднего отдела стопы приводит к плоскостопию. Есть все основания признать это мнение Белера ошибочным. Во-первых, нужно указать, что только супинация переднего отдела стопы не в состоянии вызвать плоскостопия: для этого необходимо наличие основного компонента плоскостопия — пронации заднего отдела стопы, то есть пятки.

Во-вторых, при репозиции и удержании отломка внутренней лодыжки речь идет о приведении и супинации именно заднего отдела стопы, имеющего возможность повлиять на положение отломка: передний отдел стопы к этому непосредственного отношения не имеет. В-третьих, супинация заднего отдела стопы является надежной профилактикой плоскостопия, ибо представляет положение, прямо противоположное тому, которое обусловливает уплощение продольного свода стопы.

Кроме приведенных доказательств, подтверждающих ошибочность точки зрения Белера и других авторов, придерживающихся этого же мнения, необходимо иметь в виду биомеханические особенности голеностопного и подтаранного суставов и связанные с ними закономерности при переломах лодыжек. Как уже было отмечено, в нормальных соотношениях стопа человека несколько отведена и пронирована. Вследствие пронационного положения пяточной кости таранная кость наклонена и как бы имеет склонность к «сползанию» внутрь. Этому препятствуют связки и сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя большого пальца.

При переломе лодыжек частично нарушается целость связочного аппарата, а указанные мышцы теряют опору в области внутренней лодыжки и перестают в должной мере поддерживать таранную кость. Поэтому наступает общая тенденция всей стопы к увеличению пронации. Противостоять этому способна только насильственная супинация стопы, и именно заднего ее отдела.

Опыт показывает, что даже при идеально удавшейся репозиции отломка внутренней лодыжки установка стопы в среднее положение часто приводит к рецидиву смещения внутренней лодыжки. В количественном отношении это смещение невелико, но оно нарушает конгруэнтность голеностопного сустава и является в высшей степени неблагоприятным с функциональной точки зрения, ибо в последующем содействует увеличению пронации стопы, что отрицательно сказывается на статико-динамической функции всей нижней конечности.

- Читать далее "Лечение пронационных переломов лодыжек - методика репозиции"

Оглавление темы "Травмы стопы":