Лечение остеомиелитов, артритов, панарициев пальцев кисти

Лечение пострадавших с повреждениями кисти невозможно представить себе без использования методов восстановительного лечения — физиотерапии и лечебной гимнастики. Это настолько бесспорно, что не требует особых доказательств.

При развитии раневой инфекции на кисти и стопе, более чем при раневых осложнениях других локализаций, показаны отсроченная, вторичная и повторная хирургическая обработки ран.

Остеомиелит фаланг, пястных костей и костей запястья, а также костей стопы может развиться как в результате открытых повреждений или огнестрельных ранений, так и при плохо леченных гнойных процессах мягких тканей кисти и стопы, возникших после микротравм (панариции, флегмоны).

Лечение больных с остеомиелитом, гнойным артритом и остеоартритом должно быть комплексным и включать активную терапию антибиотиками и применение других антимикробных химиопрепаратов, полноценное и своевременно проведенное оперативное вмешательство, полноценную иммобилизацию и методы восстановительного лечения (ЛФК, физиотерапия и др.).

Тактика и план лечения каждого больного определяются клинической картиной и стадией развития процесса. Однако во всех случаях основным элементом комплексной терапии является оперативное вмешательство. При его выполнении нужно стремиться к достижению двух целей: ликвидации остеомиелитического процесса и сохранению сегмента кисти или стопы с тем, чтобы на следующих этапах лечения были возможны реконструктивные вмешательства, направленные на восстановление их функции.

При остеомиелите или артрите кисти высокоэффективна направленная антибиотикотерапия с внутрикостным или внутривенным введением препаратов под жгутом, особенно в начальных стадиях развития воспалительного процесса. Вместе с тем, по данным Н. М. Водянова (1977), из 75 больных с запущенным остеомиелитом трубчатых костей кисти ликвидировать нагноительный процесс с помощью этого метода удалось только у 3; заживление ран наступило после отторжения мелких секвестров.

Оперативному вмешательству было подвергнуто 72 больных. Реампутация выполнена у 32 человек, секвестрэктомия — у 29, секвестрэктомия с последующим остеосинтезом — у 2, секвестрэктомия с артродезом — у 2, секвестрэктомия с закрытием ран кожными лоскутами — у 6, резекция костей — у 2, секвестрэктомия и фалангизация I пястной кости с артродезом пястно-фалангового сустава — у 1 больного. У 90% оперированных раны зажили первичным натяжением. У одного больного потребовалась повторная секвестрэктомия и у одного — ампутация пальца.

панариции пальцев кисти и стопы
Щелевидные разрезы при подкожном панариции.
а — разрезы на дистальной фаланге; б — разрезы на средней и проксимальной фалангах

При гнойном артрите пальцев кисти, по данным того же автора, купировать нагноительный процесс в суставе внутрикостным введением под жгутом пенициллина и стрептомицина, УВЧ-терапией, иммобилизацией удалось у 3 из 23 больных; у 20 больных были предприняты оперативные вмешательства: вскрытие и дренирование сустава — у 2, секвестрэктомия и дренирование — у 4, артродез сустава — у 10 (13 суставов), ампутация — у 4 больных. Дренирование осуществляли хлорвиниловыми трубочками, по которым постоянно вводили концентрированные растворы антибиотиков.

У больных с распространенными формами остеоартрита запястья, возникшего после открытой травмы кисти, применяли секвестрэктомию (у некоторых — с кожной пластикой) и внутриартериальные или внутривенные инфузии антибиотиков под жгутом.

При костном панариции, развившемся в результате неправильно леченного и запущенного подкожного панариция, с вовлечением в процесс только одной фаланги (ограниченный краевой остеомиелит) возможна консервативная терапия — внутривенные (внутрикостные) инфузии антибиотиков под жгутом, иммобилизация лонгетой из гипса или из пластмассы «поливик». Такое лечение может привести к абортивному течению процесса. Чаще всего образуется ограниченный секвестр, который может отойти самостоятельно или потребовать ограниченного оперативного вмешательства.
При поражении всего диафиза фаланги (диафизарный остеомиелит) необходима более радикальная операция, иногда резекция всего диафиза.
Возможно поражение всей фаланги (тотальный остеомиелит), при котором фаланга целиком секвестрируется и подлежит удалению.

Чаще всего это наблюдается на ногтевой фаланге.

Е. В. Усольцева и К. И. Машкара отмечают, что «чем раньше распознана инфекция кости и чем дистальнее пораженная фаланга, тем больше шансов на излечение без дополнительной операции... Почти у трети больных после тщательной очистки кожи и раны и иммобилизации отпадает необходимость повторной операции. Воспалительный процесс регрессирует — отходят мелкие секвестры, раны очищаются и заживают».

Для оценки эффективности консервативной терапии обычно достаточно 5—7 дней. Отсутствие признаков улучшения в течение заболевания диктует необходимость операции. Для разреза используют свищевые ходы и раны, образовавшиеся в результате предыдущих операций. Объем резекции определяется после обнажения фаланги в зависимости от распространенности деструктивного процесса в ней. Следует подчеркнуть, что операция проводится не только для санации костного очага, но и мягкотканной раны.

Е. В. Усольцева и К. И. Машкара у 20—25% больных, оперированных ими по поводу костного панариция, обнаруживали в мягкотканной ране карманы, которые подвергали хирургической обработке, где задерживались гной, кусочки некротизированной клетчатки, ногтя, остатки резины от дренажей, костные «крошки» и другие тела, поддерживающие нагноение.

В вопросе о том, нужно ли заканчивать операцию у больных с костным панарицием ушиванием раны или следует оставлять ее открытой, единого мнения среди специалистов по хирургии кисти нет. В тех случаях, когда рана не ушивается и заживает вторичным натяжением, как правило, образуется грубый, малоподвижный, часто болезненный рубец с нарушенной чувствительностью. Иногда рубец резко деформирует палец. После ушивания раны рубец у подавляющего большинства больных бывает тонкий, подвижный, безболезненный и не нарушает тактильную чувствительность.

Сроки заживления раны и выздоровления больных при ушивании раны существенно сокращаются. И тем не менее большинство современных хирургов не ушивают рану, что объясняется большим риском вторичного нагноения раны и возможностью обострения нагноительного процесса. Однако эти опасения следует считать преувеличенными. В работе В. А. Попова и В. В. Воробьева путем сравнительного анализа результатов лечения двух больших групп больных с костными панарициями показаны преимущества ушивания раны перед открытым ее ведением.

К этим преимуществам относят более короткий срок лечения, хорошие функциональные результаты, высокий процент излечения. Противопоказаниями к наложению глухого шва авторы считают невозможность удаления всех некротических тканей или наличие большой остаточной полости, непереносимость антибиотиков.

Мы не останавливаемся на лечении подкожных и сухожильных панарициев, гнойных тенобурситов I и V пальцев, поскольку эти вопросы выходят за пределы нашей темы и достаточно хорошо отражены в современной литературе о гнойных заболеваниях области кисти. Отметим только, что при операциях по поводу подкожного панариция следует руководствоваться принципом: производить разрез непосредственно над гнойным очагом, как это показано на рисунке, заимствованном из книги Е. В. Усольцева и К. И. Машкара.

- Читать далее "Лечение пандактилита пальцев кисти"

Оглавление темы "Лечение гнойных осложнений травм конечностей":
  1. Внутриартериальная антибиотикотерапия в лечении гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
  2. Лечение спицевых остеомиелитов в травматологии
  3. Течение и лечение гнойных раневых процессов при травме конечности
  4. Гнойные осложнения травм кисти и стопы - частота, диагностика
  5. Профилактика гнойных осложнений травм кисти и стопы
  6. Лечение остеомиелитов, артритов, панарициев пальцев кисти
  7. Лечение пандактилита пальцев кисти
  8. Лечение гнойных осложнений травм стопы
  9. Пример лечения гнойных осложнений травм стопы
  10. Пример лечения остеомиелита костей стопы с пластикой

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: