Контроль гемодинамики у травматологических больных. Остановка кровотечения

Остановите кровотечение! После восстановления проходимости дыхательных путей и динамики дыхания, внимание обращается на состояние системы кровообращения. Шок, определяемый, как неадекватная перфузия органов и оксигенация тканей, нужно диагностировать и лечить. Самым частым типом шока у пациента с травмой является геморрагический шок.

Может также развиться кардиогенный шок (тампонада сердца, напряженный пневмоторакс или повреждение сердца/сердечная недостаточность), неврогенный шок (повреждение спинного мозга) или септический шок (обычно развивается позднее). Каждому пациенту в шоке в периферические вены вводятся два катетера большого диаметра, и начинается восстановление объема крови путем инфузии подогретых жидкостей.

Наиболее важным принципом лечения геморрагического шока является обнаружение источника кровопотери и остановка кровотечения. Кровотечение из открытых ран лечится путем прижатия непосредственно в области раны или, если необходимо, в проксимальных точках прижатия, где можно перекрыть артериальный приток (например, бедренная артерия в паху или плечевая артерия у локтя). Кровеостанавливающие зажимы лучше использовать только в операционной.

Кровотечение из больших ран скальпа может не остановиться после прижатия, и для его прекращения часто необходимо быстро наложить швы или скобки. Еще одним прекрасным средством временной остановки кровотечения из скальпа являются клипсы Raney.

Для оценки перфузии необходимо быстро определить частоту и характер пульса, цвет и температуру кожи, а также состояние сознания. Кровяное давление измеряется в начале реанимации, а затем каждые 5-10 минут, пока не будет завершена первичная оценка, и жизненно важные показатели пациента не стабилизируются. Позднее, оценить адекватность реанимации помогают пульсовое давление, центральное венозное давление и диурез.

Многие факторы вызывают тахикардию, но у пациента с травмой тахикардия всегда позволяет подозревать гиповолемический шок. Частота сердечных сокращений выше 120 у взрослых и 160 у дошкольников считается геморрагическим шоком, пока не будет доказано иное. Пульс пациентов с искусственным водителем ритма или получающих дигоксин, бета-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов, может быть медленным, несмотря на наличие шока.

Сильный пульс, очевидно, связан с большим сердечным выбросом, напротив нитевидный пульс указывает на слабый сердечный выброс, однако наличие или отсутствие пальпируемых пульсаций зависит от слишком многих факторов и не информативно при определении кровяного давления. Вызванный катехоламинами спазм сосудов кожи и мышц является одним из самых ранних компенсаторных изменений в ответ на гиповолемию.
Он дает бледную, холодную кожу и потоотделение; поэтому, пациент с тахикардией и холодной, липкой кожей должен расцениваться, как находящийся в гиповолемическом шоке, пока не будет доказано другое.

гемодинамика травматологических больных

Нормальное состояние психики означает адекватную мозговую перфузию и предполагает отсутствие значительного повреждения мозга. Напротив, угнетенное состояние психики может быть формой шокового состояния, вследствие травмы мозга или метаболических причин (например, интоксикации). Наиболее важными факторами предотвращения вторичного повреждения мозга является недопущение гипоксии и гипотензии.
Число осложнений и смертельных исходов у пациентов с травматическим повреждением мозга, имеющих гипотензию, удваивается и увеличивается почти в три раза при гипотензии и гипоксии.

При диагностике и лечении шока кровяное давление часто обманчиво. До существенного снижения кровяного давления, что связано с вазоконстрикцией, как компенсацией в ответ на утрату объема, может быть потеряно до 30% объема крови. Пульсовое давление (численная разница между систолическим и диастолическим давлением) более чувствительно. Снижение пульсового давления отмечается, уже после потери 15% крови. Когда систолическое кровяное давление становится ниже 90 мм рт. ст., у большинства подростков и взрослых развивается шоковое состояние.

Кардиогенный шок может быть вызван повреждением сердечной мышцы, прободением сердца, заболеванием сердца или напряженным пневмотораксом, что требует немедленной диагностики и лечения. Тампонада сердца обычно вызвана проникающим ранением в парастернальной области, верхних отделах живота и (редко) на шее. Закрытый разрыв сердца бывает редко. Тампонада сердца вызывает значительную гипотензию и раннюю смерть, если диагностика и вмешательство не будут немедленными.

Пациенты с тампонадой сердца обычно имеют серый, трупный вид, чрезвычайную тревожность, тахикардию, гипотензию, расширенные шейные вены и приглушенные тоны сердца. Гипотензия может частично ответить на переливание жидкостей, но реагирует на объем лишь временно. Перикардиоцентез иглой 16 или 18G из подмечевидного доступа с аспирацией даже небольшого количества крови может временно облегчить тампонаду, но для устранения причинного повреждения почти всегда необходима операция.

Если тампонада не облегчается перикардиоцентезом, и пациент умирает, нужна немедленная левосторонняя передне-боковая торакотомия, перикардиотомия и ушивание раны сердца. Серединная стернотомия также является превосходным разрезом для неотложного доступа к сердцу у более стабильных пациентов, особенно в клиниках, использующих операционную для реанимации наиболее тяжело пострадавших пациентов. То, что пациент не умер от повреждения сердца, увеличивает вероятность того, что рана достаточно мала, и ее можно будет ушить без использования искусственного кровообращения.

Закрытая травма сердца связана с прямым ударом в переднюю грудную стенку. Немногие пациенты с закрытой травмой груди имеют изменения на ЭКГ, опасные для жизни аритмии или вторичный кардиогенный шок. При наличии любого из этих признаков, экстренная электрокардиография помогает определить величину повреждения сердца, что должно широко использоваться при подозрении травмы или заболевания сердца. Лечение повреждения сердца включает мониторинг в хирургическом отделении интенсивной терапии с лечением аритмий и гипотензии, по показаниям.

гемодинамика травматологических больных

Неврогенный шок вызывается повреждением спинного мозга и не связан с травмами головного мозга. Шок при наличии повреждения головного мозга почти всегда гиповолемический. В такой ситуации необходимо найти источник кровотечения и остановить его. Как исключение, претерминальный шок может иметь место при наличии тяжелого повреждения мозга, которое стало причиной смерти пациента. Неврогенный шок из-за повреждения спинного мозга связан с утратой симпатического тонуса, с расширением сосудов и отсутствием увеличения частоты пульса.

Одновременно может развиться гиповолемическии шок, поэтому первичным лечением при подозрении на неврогенный шок должно быть восполнение жидкости. В подборе соответствующего лечения может помочь мониторинг центрального венозного давления. Отсутствие тахикардии, или даже брадикардия, связано с тем, что повреждение спинного мозга оставляет вагусную стимуляцию сердца без конкурентного влияния. Вазоактивные медиаторы играют роль в лечении как неврогенного шока, так и септического шока.

Хотя септический шок редко наблюдается в раннем посттравматическом периоде, его можно видеть у пациентов, поступающих в госпиталь через много часов после травматического случая. Нелеченные повреждения полых органов обычно приводят к сепсису. Пациенты с септицемией и нормоволемией имеют минимальную гипотензию, нормальное пульсовое давление и теплую кожу. Пациенты с гиповолемией и септическим шоком клинически выглядят так, как будто у них гиповолемический шок. Лечение сначала направлено на восстановление объема и затем на хирургическое устранение источника сепсиса.

Всем пациентам с подозреваемым или доказанным тяжелым повреждением необходимо вводить два внутривенных катетера с большим просветом. Так как диаметр и длина катетера определяют скорость потока, идеальными являются короткие и широкие катетеры. У взрослых это пластиковые канюли 14 и 16G. Место введения — обычно верхние конечности, с вероятностью повреждения крупных вен руки, верхней части грудной клетки или шеи на той же стороне, что помешает поступлению жидкостей в центральную циркуляцию. Часто для неотложной реанимации используются катетеры, введенные в подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вену.

Эти процедуры требуют опыта и умения, и должны использоваться с осторожностью из-за возможных осложнений. В трудных ситуациях может потребоваться венесекция. Венесекции обычно выполняются в большой подкожной вене, у лодыжки или в паху, в медиальной или верхней подкожной вене сразу же выше передней локтевой складки. У детей следует вводить катетер максимально возможного диаметра. Использование чрескожных методов введения предпочтительнее венесекций из-за простоты и безопасности. У детей младше 6-летнего возраста на начальном этапе реанимации может временно использоваться внутрикостная игла, введенная в проксимальный отдел большеберцовой кости, пока восполнение объема не позволит непосредственно канюлировать вену. Любой из этих методов может обеспечить достаточный доступ, и выбор зависит, прежде всего, от клинических обстоятельств и умения врача. После введения внутривенного катетера должна быть забрана кровь для типирования и перекрестной пробы, исходных гематологических исследований и теста на беременность у всех женщин детородного возраста.

Пациенты с гиповолемическим шоком не должны сразу же получать вазопрессоры, стероиды или бикарбонат натрия. Улучшение оксигенации тканей с помощью кислородотерапии и восстановления адекватного объема снижает выраженность ацидоза, наблюдаемого у пациентов с гиповолемией. Выбор жидкости для восполнения объема зависит от состояния пациента. Использование подогретого сбалансированного солевого раствора, такого как Рингер-лактат, считается безопасным и эффективным. Взрослому пациенту с гипотензией дается ударная доза в 2 л, ребенку— 20 мл/кг.

Если восстанавливается нормальная гемодинамика, можно продолжить введение кристаллоидов. Если пациент остается нестабильным, то вводится вторая доза и готовится кровь. Если жизненные показатели пациента не вернулись к норме после двух ударных доз, следует назначить кровь. В неотложной ситуации, можно использовать типоспецифическую кровь. Если такой нет в наличии, приемлема резус-положительная кровь группы 0 для мужчин и резус-отрицательная кровь группы 0 для женщин. Пациент, которому нужна несовмещенная кровь, обычно должен находиться в операционной.

Спасти жизнь пациенту, поступившему в терминальном состоянии, или с остановкой сердца после проникающей травмы в проекции сердца может торакотомия в отделении неотложной помощи (ОНП). У пациентов с закрытой травмой торакотомия в отделении неотложной помощи (ОНП) бесполезна, если остановка сердца произошла в догоспитальном периоде. Для остановки кровотечения из сердца, магистральных сосудов и легких необходимо участие обученных и имеющих опыт хирургов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Оценка неврологического статуса травматологических больных. Мониторинг"

Оглавление темы "Первичная помощь пациенту с травмой":
  1. Первичная оценка травматологического больного. Схема ABCDE
  2. Подготовка к приему тяжелых травматологических больных. Протокол сортировки
  3. Выявление опасности для жизни травматологических больных. Оценка поступающих пациентов
  4. Обеспечение проходимости дыхательных путей с защитой шейного отдела позвоночника. Техника
  5. Дыхание и вентиляция у травматологических больных. Тактика при травме грудной клетки
  6. Контроль гемодинамики у травматологических больных. Остановка кровотечения
  7. Оценка неврологического статуса травматологических больных. Мониторинг
  8. Ранний перевод травматологических больных. Принципы
  9. Сбор анамнеза у травматологических больных. Вторичное обследование пациента
  10. Обследование головы и лица у пациентов с травмой. Неврологическая оценка

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: