Крикотиреоидотомия. Показания и техника

Крикотиреоидотомия. Показания и техника

В эру постоянного совершенствования электронных устройств, хирургическое вмешательство остается основным способом быстрого достижения контроля над трудными дыхательными путями. Крикотиреоидотомия — древняя операция, которая, несмотря на несметное число воплощений в прошедшие два десятилетия, осталась эффективным методом обеспечения проходимости дыхательных путей.

Множество обзоров хирургической крикотиреоидотомии в последние годы вновь продемонстрировало частоту успеха более 90% при открытии дыхательных путей, включая догоспитальных медработников. Крикотиреоидотомия может выполняться, как первое вмешательство на дыхательных путях в случаях травмы лицевого скелета, не допускающей пероральную или назотрахеальную интубацию; однако она гораздо чаще используется после неудачных попыток интубации через гортань.

В опубликованных сериях, до 50% подвергающихся этой процедуре пациентов находились в состоянии остановки сердца. Важнейшим препятствием к крикотиреоидотомии является понимание необходимости ее выполнения. Исходя из принуждения под которым обычно выполняется крикотиреоидотомия, был описан ряд острых и хронических осложнений. Острые осложнения включают неудачу процедуры, пневмоторакс, кровотечение и неправильно установленную трубку, тогда как поздние осложнения состоят в стенозе трахеи.

В выявленной рабочей группой EAST серии из 122 пациентов, подвергнутых крикотиреоидотомии в отделении неотложной помощи, частота осложнений была 28,7%. Единственным противопоказанием к крикотиреоидотомии является детский возраст. Традиционные рекомендации предлагают игольную крикотиреоидотомию для детей младше 12 лет, хотя нужно принимать в расчет размер тела.

Техника крикотиреоидотомии

Подготовка к доступу в любые потенциально трудные дыхательные пути должна включать обеспечение необходимого для крикотиреоидотомии оборудования, поэтому все тележки для трудных дыхательных путей должны содержать необходимый инструментарий. Важно подготовить всех участников процесса экстренного достижения контроля над дыхательными путями к тому, что может потребоваться выполнение крикотиреоидотомии.

К тому же, облегчить процедуру в случае неудачной интубации может оценка поверхностной анатомии и стерилизация шеи. Наиболее важным инструментом для хирургической крикотиреоидотомии является скальпель, и множество операций выполняется без какого-либо существенного дополнения. Дополнительными инструментами могут быть гемостати-ческие зажимы. Должны иметься эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 5-7 мм и манжеткой.

Процедура начинается с быстрой антисептической обработки кожи и пальпации щитовидного и перстневидного хряща с обнаружением положения перстнещитовидной мембраны тотчас выше перстневидного хряща. Затем трахея и гортань стабилизируются недоминантной рукой, большой, указательный и средний пальцы которой обездвиживают верхние рога гортани. После стабилизации, над мембраной делается большой вертикальный разрез.

Претрахеальные ткани и фасция кпереди от мембраны быстро растекаются скальпелем, после чего горизонтально растекается мембрана. Указательный палец стабилизирующей руки можно использовать для пальпации мембраны и выбора правильного направления разреза. Многие описания техники включают введение ручки скальпеля через рассеченную мембрану для расширения отверстия; однако учитывая условия, в которых обычно производится процедура, эта техника может привести к случайному повреждению и должна быть оставлена.

Разрез в перстнещитовидной мембране может быть расширен артериальным зажимом, гемостатическим зажимом, расширителем Труссо или пальцем. Указательный палец стабилизирующей руки нужно использовать для контроля крикотиреоидотомии и направления трубки. Следует соблюдать осторожность и вводить эндотрахеальную трубку управляемым образом на глубину приблизительно 5 см. Введение облегчается использованием жесткого стилета; иначе трубку можно направить ретроградно, по направлению к голосовым связкам.

Следует подчеркнуть, что крикотиреоидотомия во многих случаях выполняется в условиях плохой визуализации или вслепую. Толстая шея может сделать поверхностные ориентиры не очевидными, а пересечение ветвей передней яремной вены или ткани щитовидной железы может привести к значительному лишающему сил кровотечению. Стабилизирующая рука на гортани в таких обстоятельствах может играть важнейшую роль, и ее не следует убирать, пока дыхательные пути не окажутся в безопасности.

Для ускорения процедуры недавно был разработан ряд коммерческих альтернатив традиционной хирургической крикотиреоидотомии. Устройства, известные, как крико-тиреоидотомы, обычно используют одну из двух техник для канюляции трахеи, в зависимости от того, используется ли метод Сельдингера. При использовании наборов типа Сельдингера, перстнещитовидная мембрана пунктируется иглой, проводится гибкий проводник, и трахеостомическая трубка проводится по расширителю.

Альтернативно, в других наборах предусматривается проведение трахеостомиче-ской трубки по устройству для пункции, без промежуточного введения проволочного проводника.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Игольная крикотиреоидотомия. Показания и техника"

Оглавление темы "Интубация пациентов с травмой":