Чем раньше распознано гнойное осложнение, тем на лучший исход можно рассчитывать. При комплексном лечении больных с повреждением костей и суставов, осложненных гнойной инфекцией, следует руководствоваться следующими четырьмя принципами:

I. Принцип радикальной санации гнойного очага. Санация гнойного очага может быть достигнута прежде всего и главным образом хирургическим вмешательством и вакуумированием ран. Важными вспомогательными мерами являются: промывание и ультразвуковая обработка ран антисептиками, протеолитическими ферментами, антибиотиками и применение активно действующего приточно-отсасывающего дренажа. С целью радикального удаления всех мертвых (некротических) и нежизнеспособных тканей осуществляют позднюю первичную или вторичную хирургическую обработку инфицированных открытых переломов, некрэктомию мягких тканей, секвестрнекрэктомию, краевую, продольную и поднадкостничную сегментарную резекцию кости на протяжении, артротомию и резекцию суставов, по строжайшим показаниям ампутацию или экзартикуляцию конечностей. Если невозможно сделать полную санацию раны по топографическим условиям, ее следует вести открыто с применением протеолитических ферментов и антисептических средств для очищения от некротических тканей и гнойного отделяемого.

После появления ярких чистых грануляций накладывают вторичные швы или закрывают рану методом свободной кожной пластики. В настоящее время, если для этого имеются условия и пострадавший не подлежит эвакуации, применяют активное оросительно-отсасывающее дренирование раны. В случаях, когда в ближайшее время предстоит эвакуация пострадавших, применяют тампонаду раны по Микуличу.

II. Принцип покоя. Покой при переломах и повреждениях костей и суставов, осложненных гнойной инфекцией, имеет исключительно важное значение в профилактике и лечении раневой инфекции. Лучше всего он обеспечивается хорошим сопоставлением и полным обездвижением отломков.

Применяют четыре основных способа обездвижения отломков: гипсовую повязку, вытяжение, наружный чрескостный компрессионный остеосинтез и внутренний погружной внутрикостный или накостный остеосинтез металлическими фиксаторами. Гипсовую повязку чаще всего применяют при переломах без смещения или с небольшим смещением отломков, поперечных и околосуставных переломах, переломах у детей. В ряде случаев, когда не могут быть применены другие способы обездвижения, гипсовая повязка может оказаться незаменимой.

Скелетное вытяжение применяют главным образом при косых, винтообразных и оскольчатых переломах бедра и голени. Скелетное вытяжение при инфицированных переломах временно применяют, когда другие методы не могут быть применены из-за тяжелого общего состояния пострадавшего или когда обширная инфицированная рана требует постоянного наблюдения или имеются временные неблагоприятные условия для применения более трудоемких методов обездвижения отломков. Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез имеет широкие показания при лечении инфицированных переломов. Для этого применяют аппараты Илизарова, Гудушаури, Волкова — Оганесяна, Калнберза, Ткаченко и др.

Если имеются общие противопоказания или неблагоприятные местные условия (затеки, обширные раны, обильное гноетечение и др.) для наложения аппарата, то временно можно применить гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а затем после того как создадутся необходимые условия, наложить компрессионно-дистракционный аппарат.

Внутрикостный погружной остеосинтез при инфицированных переломах, как правило, не должен применяться.

III. Принцип антимикробной химиотерапии. В основе этого принципа лежит целенаправленное воздействие на возбудителей гнойной инфекции. Современная антимикробная химиотерапия включает лечение антибиотиками, сульфаниламидами и нитрофурановыми препаратами, раствором аммаргена, другими фармакологическими средствами, а также биологически активными препаратами.

Антибактериальная терапия раневой инфекции складывается из определения вида возбудителя гнойного осложнения и его чувствительности к антибиотикам и применения адекватных химиопрепаратов в соответствии с данными микробиологического исследования. Каждая группа антибиотиков имеет свой спектр действия. Так, к антибиотикам, действующим преимущественно на стафилококк, относят пенициллин, полусинтетические пенициллины (оксациллин, диклоксациллин) и группу цефалоспоринов (цепорин и др.), линкомицин, макролиды (олеандомицин, эритромицин), в некоторой степени тетрациклины. Антибиотики группы аминогликозидов (канамицин, гентамицина сульфат и др.) также действуют на стафилококки, но они должны быть оставлены для лечения инфекции, вызванной смешанной или грамотрицательной микрофлорой. Особенностью некоторых антибиотиков (линкомицин, фузидин, тетрациклин) является остеотропность, что и определяет целесообразность их применения в тех случаях, когда необходимо создать высокую концентрацию антибиотиков в костной ткани. Наиболее высокая концентрация антибиотика в сыворотке крови, а следовательно, и в очаге поражения может быть создана при внутриартериальном, внутривенном и внутрикостном его введении.

Внутриартериально и внутрикостно можно вводить препараты, разрешенные для внутривенного введения: ряд цефалоспоринов, натриевую соль пенициллина, линкомицин и др. Эффективность действия антибиотика или антисептика, введенного в артерию, повышается, в связи с чем этот способ следует применять в первую очередь для лечения тяжелых местных, гнойных осложнений, а также общей гнойной инфекции. При введении антимикробных препаратов в артерию вместе с ним вводят вещества, улучшающие микроциркуляцию в патологическом очаге и организме в целом (новокаин, гепарин и др.). Кроме антибиотиков, для внутрисосудистого введения можно использовать ряд антисептиков (диоксидин, слабые растворы аммаргена — 1:10 000, 1:20 000), нитрофурановые препараты (фурагин растворимый), которые должны готовиться ex tempore, быть прозрачными, не содержать примесей или хлопьев. Такие растворы вводят раз в сутки капельно в течение 3—5 дней. Диоксидин применяют из расчета 20—30 мл 1% раствора на 300—400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия. Аммарген (200—500 мл) вводят медленно капельно в течение 2—7 дней.

Чем тяжелее протекает гнойная инфекция, тем чаше показано одновременное или последовательное введение антимикробных химиопрепаратов местно, внутримышечно, внутриартериально и внутрь.

Терапию сульфаниламидными препаратами гнойной инфекции после повреждений костей и суставов целесообразно проводить сульфапиридазином, сульфадиметоксином или бисептолом. Для местного применения можно использовать любые антисептики (фурацилин, диоксидин, хлоргексидин), препарат КФ и другие протеолитические ферменты. Бактериофаги, соответствующие возбудителям инфекции (антистафилококковые, антипротейные, антисинегнойные и др.), применяют местно и внутримышечно.

IV. Принцип общего воздействия на организм больного с целью повышения его иммунологической защиты. При повреждениях костей и суставов, осложненных гнойной инфекцией, для активизации защитных сил организма, повышения его резистентности проводят активную и пассивную иммунотерапию.

Для активной иммунизации применяют стафилококковый анатоксин (адсорбированный или нативный) по укороченной или длинной схеме, для пассивной — гипериммунную антистафилококковую плазму, которую вводят внутримышечно и место и внутрикостно (в рану, свищи). Наиболее тяжело больным показано раннее проведение курса лечения антистафилококковым иммуноглобулином.

Возможно местное применение гипериммунной антистафилококковой плазмы: в дозе 20,0—40,0 мл (при титре — 6,16 АН/мл) ее накладывают на рану в виде повязки или вводят шприцем в свищевой ход ежедневно либо через день. У тяжелобольных местное лечение гипериммунной плазмой следует проводить после применения протеолитических ферментов, комбинируя плазму с антибиотиками, нитрофурановыми и другими химиотерапевтическими препаратами.

Важна активная иммунизация стафилококковым анатоксином, так как длительная химиотерапия раневой инфекции ослабляет защитные силы организма. Иммунизация стафилококковым анатоксином проводится больным, у которых титр антител сыворотки крови ниже I AE.

Для повышения иммунологической зашиты организма при инфекционных раневых осложнениях следует использовать дробные переливания одногруппной свежецитратной крови (средними и малыми дозами), переливание кровезаменителей (полиглюкин и реополиглюкин), введение витаминов (В1, В2, С), дезинтоксикационных веществ — гемодеза (однократная доза для взрослых 300—500 мл, вводят капельно), белковых препаратов, биогенных стимуляторов (алоэ, пирогенал, продигиозан, лизоцим); обеспечить полноценное, прежде всего белковое, питание.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

1. Техника резекции голеностопного сустава при гнойном артрите
2. Гнойная инфекция эндопротезированных суставов - причины, диагностика
3. Лечение гнойных осложнений эндопротезирования суставов
4. Медицинская сортировка и объем помощи травматологическим больным
5. Общие принципы комплексного лечения гнойных осложнений в травматологии