Клиника гнойных осложнений травм костей таза и позвоночника

Клиника гнойных осложнений травм костей таза и позвоночника - причины

Острая раневая инфекция, возникшая в области позвоночника или тазового пояса, проявляет себя как общими, так и местными симптомами. Выраженность этих симптомов определяется локализацией, тяжестью травмы и ее характером (изолированная или сочетанная с поражением внутренних органов), реактивностью организма, а также характером и вирулентностью микрофлоры. Реакция организма может быть нормо-, гипер- или гипоергической. В случае развития раневой инфекции как осложнения после операции в ближайшем послеоперационном периоде преобладают симптомы, связанные с нарушением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Больные, получившие открытые переломы, а также огнестрельные ранения таза или позвоночника, обычно находятся в состоянии шока. Шоковые реакции нередки и у оперированных на тазу или позвоночнике. Повышение температуры, изменение в показателях крови, в том числе и белой, у больных в послеоперационном периоде или перенесших травму могут быть не связаны с развитием инфекции в ране, а обусловливаться самой травмой и кровопотерей. В первые несколько суток важно не пропустить местные признаки развивающейся инфекции (гиперемия, отечность краев раны, чрезмерные самостоятельные или выявляемые при пальпации боли и др.). Открытые, в том числе и огнестрельные, переломы позвоночника, особенно костей таза с обширным повреждением мягких тканей (группы В и Б по классификации А. В. Каплана и О. Н. Марковой), должны настораживать в отношении возможности развития анаэробной газовой инфекции, которая, как известно, чаще всего возникает на 4—5-е сутки после ранения (иногда позже), а при молниеносной форме — на 2-е сутки. У больных с травмой позвоночника неврологическая симптоматика выявляет степень повреждения спинного мозга.

При открытых переломах и особенно при огнестрельных ранениях тазового пояса чрезвычайно важна своевременная диагностика повреждений тазовых органов (мочевого пузыря, уретры, прямой кишки), которые могут быть причинены как ранящим предметом, так и осколками костей. Повреждения прямой кишки и мочевого пузыря бывают вне- и внутрибрюшинными. Внутрибрюшинное повреждение тазовых органов является показанием к неотложной лапаротомии.

Внебрюшинные повреждения прямой кишки у многих пострадавших проявляются поступлением ее содержимого в рану. Если этот признак отсутствует, что нередко бывает при ранении кишки выше сфинктера, когда раневой канал проходит через толщу мягких тканей, важным симптомом служит выделение крови при позывах к дефекации. Кровь может скапливаться в ампуле прямой кишки и при дефекации выделяться в значительном количестве. При огнестрельных ранениях необходимо учитывать направление раневого канала. В подозрительных случаях раневой канал обследуют пальцем, которым можно ощутить разрыв стенки кишки. Если стенка кишки повреждена на глубине до 8 см, это диагностируется при пальцевом исследовании больного per rectum.

При невыявленном повреждении прямой кишки вскоре начинаются каловая инфильтрация тканей и воспаление клетчатки, окружающей тазовые органы, что проявляется такими общими симптомами, как высокая лихорадка, задержка мочи, тенезмы, выделение слизи из заднего прохода. Перечисленные симптомы обязывают к дальнейшему обследованию больного, в том числе и рентгенологическому. Рентгеноскопия или рентгенография с введением взвеси бария в прямую кишку обнаруживает выхождение контрастной массы за пределы кишки в случае ее повреждения.

Повреждение мочевого пузыря — частое осложнение закрытых и открытых переломов костей таза и особенно огнестрельных ранений тазового пояса. При огнестрельных ранениях изолированные повреждения мочевого пузыря наблюдаются редко. По данным М. Н. Ахутина, во время боев у озера Хасан они в 50% случаев сочетались с огнестрельными переломами костей таза; по материалам других авторов, этот показатель достигает 64 или даже 76%. При переломах костей таза мочевой пузырь повреждается преимущественно внебрюшинно. Основная опасность его повреждения заключается в образовании мочевых затеков и мочевой инфильтрации тазовой клетчатки. Это осложнение, если больной вовремя не оперируется, приводит к быстрому развитию уросепсиса и сопровождается высокой летальностью.

При открытых переломах костей таза и огнестрельных ранениях, когда моча вытекает в рану, диагноз ставится при осмотре пострадавшего. При закрытых переломах костей таза этот кардинальный симптом отсутствует. Его может не быть и при открытых переломах и огнестрельных ранениях, если раневой канал длинный, проходит через значительную толщу мягких тканей, а рана стенки мочевого пузыря невелика. В подобных случаях больные жалуются на чувство напряженности и давление в нижних отделах живота или на боли с иррадиацией в мошонку, мочеиспускательный канал или прямую кишку. Важным и постоянным симптомом являются частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию с выделением некоторого количества крови вместо мочи. Этот симптом еще чаще встречается при внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря, но у таких пострадавших уже в первые часы возникают признаки развивающегося перитонита.

Мочевая инфильтрация может проявляться припухлостью, тимпаническим звуком или притуплением перкуторного звука в надлобковой области. Однако эти признаки может давать и накапливающаяся гематома. Гематурия и задержка мочи не являются абсолютными признаками повреждения стенки мочевого пузыря: первая возможна и при ушибе и кровоизлиянии в его слизистую оболочку, а при малых разрывах и разрывах у верхушки пузыря наряду с задержкой мочи бывает и самостоятельное мочеиспускание [Пукерман К. С.].

Важно правильно провести дифференциальную диагностику между разрывом мочевого пузыря и заднего отдела уретры. При разрыве заднего отдела уретры происходит характерное кровоизлияние в рыхлую периуретральную клетчатку с образованием гематомы на промежности и типичным сине-багровым набуханием мошонки, полового члена и промежности. При повреждении мочевого пузыря моча вытекает в рану непрерывно, а в случаях разрыва уретры — только при мочеиспускании. Кроме того, при разрыве уретры чистая кровь выделяется в рану вне акта мочеиспускания. Если подозревается повреждение мочеиспускательного канала, то применение катетеризации как диагностического приема небезопасно, поскольку при этом частичный его разрыв может быть превращен в полный. Катетеризация таит в себе и некоторую опасность внесения инфекции. Однако в случаях неясного диагноза разрыва мочевого пузыря к ней можно прибегнуть при условии тщательного соблюдения правил асептики.

Для разрыва мочевого пузыря характерно отсутствие мочи или очень малое ее количество в смеси с кровью, но если катетеризацию производят через 10— 24 ч после его разрыва, то можно получить большое количество (800— 1000 мг) жидкости, которая поступает в мочевой пузырь из брюшной полости и представляет собой смесь мочи и брюшного экссудата, содержащую до 10% белка (симптом Зельдовича).

Цистография при разрыве мочевого пузыря и уретрография при разрыве уретры могут служить важными дополнительными методами исследования, выявляя выход контрастного вещества за пределы мочевого пузыря или уретры.

Открытые, так же как и закрытые, переломы костей таза возникают главным образом при его сильном сдавлении в сагиттальной или фронтальной плоскости. При этом обычно происходят переломы костей переднего отдела таза. При огнестрельных ранениях, напротив, у подавляющего большинства раненых страдают наиболее массивные кости заднего отдела таза — подвздошные и крестец. Изолированные огнестрельные повреждения переднего отдела тазового кольца встречаются реже и протекают легче (если не поврежден мочевой пузырь). Открытые переломы костей таза довольно типичны. Ломаются кости в наиболее слабых местах — в верхней и нижней ветвях лобковой и седалищной костей и нередко только с одной стороны.

При двусторонних переломах ветвей лобковой кости на границе с седалищной отломок имеет форму бабочки и смещается кзади. В случае приложения травмирующей силы не только к симфизу, но и к крыльям подвздошной кости они разворачиваются и происходит разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения или перелом подвздошной кости в заднем ее отделе и разрыв симфиза. Сжатие таза по диагонали вызывает нарушение целости тазового кольца: в переднем отделе — перелом лобковой или седалищной кости, а сзади с противоположной стороны — вертикальный перелом подвздошной кости.

При падении с высоты на седалищные бугры происходит односторонний или двусторонний передний и задний переломы таза, а при сдавлении таза сбоку или падении на большой вертел — переломы вертлужной впадины и центральные вывихи бедра. Все эти кратко перечисленные переломы костей таза сочетаются при открытой травме с повреждениями мягких тканей различной степени — от маленьких колотых ран, нанесенных острым краем костного отломка, до больших рваных и размозженных ран.

Открытые переломы костей таза и крестца сравнительно редко бывают многооскольчатыми, тогда как огнестрельные переломы ,в большинстве случаев носят многооскольчатый и раздробленный характер. Так, по данным М. А. Хелимского, во время Великой Отечественной войны многооскольчатые переломы и раздробления отмечались у 54,5% раненных в таз, а дырчатые переломы — только у 14,2%.

Н. А. Любошиц наблюдал 527 переломов костей таза у детей, 103 (19,1%) из которых сопровождались повреждением мягких тканей тазовой области. Хорошо развитые подкожная клетчатка и мускулатура способствуют тому, что раны, располагаясь над выступающими отделами таза, не всегда проникают к области перелома. Иногда же, проникая до костей, они располагаются вдали от поврежденного костного сегмента или на противоположной стороне. Такие переломы следует относить к открытым. Тщательно выполненная хирургическая обработка ран у детей, как правило, приводит к первичному их заживлению, и в дальнейшем они не осложняют обычное течение перелома. Из 42 детей с переломами костей таза, сопровождавшимися разрывом уретры, ни у одного не было инфицирования костей таза, что дает Н. А. Любошицу основание в противовес мнению Л. Г. Школьникова считать такого рода осложненные переломы костей таза закрытыми.

При ранах в области промежности состояние детей, как правило, значительно тяжелее, чем в случае повреждения мягких тканей в области выступов подвздошных костей или в области лонного сочленения (при неповрежденных внутренних органах). Размеры кожной раны не всегда соответствуют тяжести повреждения мягких тканей, оценить которую можно только во время операции. Раны промежности требуют особо тщательной хирургической обработки.

Летальность при открытых переломах костей таза у детей во много раз выше, чем при закрытых переломах (соответственно 45,7 и 8,5%). Однако высокая летальность связана не с гнойными осложнениями, процент которых невелик, а с тяжестью травмы и шоком. Смерть в подавляющем большинстве случаев наступает в первые 12 ч.

Л. Г. Школьников с соавт. отмечают, что остеомиелит при открытых переломах костей таза возникает редко, и объясняют это ранним началом хирургического лечения ран, применением эффективных антибактериальных препаратов, обеспечением полного покоя поврежденным тканям с первых часов после травмы. Значительно чаще возникает остеомиелит после огнестрельных ранений таза. Протекает это осложнение тяжело, с явлениями нарастающей интоксикации, высокой температурой, ознобом, потом и другими признаками генерализации процесса и развития сепсиса, от которого больные нередко погибают. Наиболее тяжелое течение отмечается, по единодушному мнению авторов, при остеомиелите крестца, гнойном поражении крестцово-подвздошного сочленения или тазобедренного сустава.

Гнойная раневая инфекция при открытых и огнестрельных повреждениях крестца на уровне I и III крестцовых позвонков опасна возможностью распространения инфекции на дуральный мешок [Гейманович и др.].

- Читать далее "Пример гнойного осложнения травм костей таза и позвоночника"

Оглавление темы "Осложнения в травматологии":