Катетер для парентерального питания. Установка, уход

Находящимся в критическом состоянии пациентам с травмой всегда требуется постоянный венозный доступ. Таким образом, у большинства пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии к моменту принятия решения о парентеральном питании уже обеспечен центральный венозный доступ. Такой метод позволяет вводить через центральный доступ парентеральное питание, с очень гиперосмолярным составом, который должен быстро разбавляться в сосудистом русле. Парентеральное питание через периферический доступ с некоторым успехом применяется у госпитализированных пациентов; тем не менее, такой способ введения не часто используется у находящихся в критическом состоянии пациентов с травмой в связи с учетом жидкостей и возникающим в результате тромбофлебитом, требующим частой смены вены для проведения инфузии.

Для введения достаточного количества небелковых калорий при парентеральном питании через периферический доступ более 50% вводимых калорий поступает в виде жиров для внутривенного введения. Данное обстоятельство может привести к неоптимальному для находящихся в критическом состоянии пациентов составу питательной смеси. Чрескожный доступ к подключичной вене является процедурой выбора при установке доступа к центральной вене находящихся в критическом состоянии пациентов с травмой. Альтернативные методы, хотя и менее предпочтительные, включают доступ к внутренней яремной вене и бедренной вене. При применении таких методик отмечается повышенный риск развития сепсиса и потенциальный риск тромбоза глубоких вен при катетеризации бедренной вены. После принятия решения о начале парентерального питания через центральный доступ врач отделения интенсивной терапии сталкивается с проблемой выбора:
а) использовать для введения парентерального питания уже установленный центральный катетер (например, трехпросветный катетер, катетер Свана-Ганза),
б) заменить имеющийся катетер на новый трехпросветный катетер с помощью модифицированной методики Сельдингера с мягким проводником катетера или
в) создать новый центральный доступ с использованием трехпросветного катетера и выделить один вход для введения парентерального питания.

Выбор метода будет зависеть от стабильности гемодинамики пациента, длительности использования имеющегося катетера, состояния места расположения существующего катетера (то есть покраснение, отек, нагноение) и потребности пациента в других жидкостях, включая внутривенное введение жидкостей, длительное капельное введение лекарств, болюсное введение электролитов и других препаратов и крови. Открытый вход катетера Свана-Ганза может использоваться для введения парентерального питания при нестабильной гемодинамике.

парентеральное питание

Использование имеющегося катетера позволяет избежать повторной его установки у находящегося в критическом состоянии пациента, в особенности при возможности развития коагулопатии. После стабилизации гемодинамики катетер Свана-Ганза должен быть заменен на трехпросветный катетер с помощью модифицированной методики Сельдингера со стерильным проводником. При наличии нагноения в месте катетеризации центральной вены или серьезных подозрений в инфицировании катетера, обязательна катетеризация в другом месте (например, в противоположной подключичной вене).

Установка постоянного центрального катетера несет некоторые краткосрочные и долгосрочные риски. При катетеризации центральной вены возможны пневмоторакс, гемоторакс, аневризма, прокол артерии и повреждение нерва. Тромбоз подключичной вены и вызванный катетером сепсис являются наиболее тяжелыми осложнениями при катетеризации центральной вены. Пациенты с центральным катетером в подключичной вене должны часто осматриваться на предмет отека шеи или жалоб на уплотнение для своевременного выявления тромбоза. Тромбоз подключичной вены может потребовать удаления катетера и применения антикоагулянтов.

Кроме того, применение катетеров, изготовленных или полимеров силикона или полиуретана, сопровождается меньшей частотой тромбозов, чем применение поливиниловых или полиэтиленовых катетеров. Связанное с катетером тромбообразование часто осложняет уход за центральным венозным катетером. Окклюзия катетера может развиваться вследствие образования тромба или по другим причинам. К вариантам тромбирования катетера относятся а) внутрипросветный тромбоз, б) пристеночный тромбоз, в) фибриновая оболочка и г) фибриновый хвост. Внутрипросветное формирование тромба характеризуется локализацией в просвете катетера.

Такое осложнение обычно проявляется как препятствие инфузии или аспирации крови через катетер. Неправильное промывание или рефлюкс крови могут быть причиной такого вида окклюзии. Пристеночный тромбоз характеризуется формированием фибрина в результате повреждения стенки сосуда, являющейся продолжением поверхности катетера. Клинические симптомы, представленные признаками обструкции сосуда, такими как вздутие вен шеи, отек и боль в шее на стороне поражения, могут свидетельствовать о таком типе окклюзии. При формировании фибриновой оболочки она может обволакивать катетер и закупоривать его дистальный конец, в то время как фибриновый хвост является накоплением фибрина, окружающим конец катетера. Тромболитическая терапия рекомендована во всех случаях, когда окклюзия катетера вызвана тромбом. В связи с отсутствием урокиназы в настоящее время при тромбозе катетера рекомендован тканевой активатор плазминогена (t-PA). t-PA в дозе 2 мг при введении с интервалом от 30 минут до 2 часов восстанавливает проходимость закупоренного катетера. Несвязанные с тромбами случаи окклюзии могут быть следствием преципитации лекарств, липидов и кальций-фосфатных комплексов. При подозрении на скопление лекарств или минеральных веществ рекомендовано введение от 1 до 3 мо 0,1 N НСl. С другой стороны при подозрении на скопление восковых липидов восстановить проходимость можно путем введения 1-3 мл 70% этанола.

Другие осложнения, такие как воздушная эмболия, при наличии центрального катетера могут развиться в любой момент. У находящихся в критическом состоянии пациентов с центральным венозным катетером всегда возможно развитие связанной с катетером инфекции/сепсиса. Гипертермия, тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, а также дрожь и озноб могут отмечаться у пациентов со связанным с катетером сепсисом. При появлении описанных выше признаков большинство врачей проведут замену катетера с помощью стерильного проводника и сделают посев с кончика удаленного катетера, а также возьмут посев центральной и периферической крови для уточнения диагноза. Если рост патологических организмов составляет более 15 колониеобразующих единиц, вновь установленный катетер должен быть удален, а доступ к центральной вене установлен в другом месте. В случае, когда удаление катетера нежелательно в связи с ограниченностью доступа к сосудам, существуют рекомендации Центра контроля заболеваний по методикам количественного посева крови для содействия клинической диагностике, связанной с катетером инфекции крови (CR-BSI). Необходимо исследование парных образцов крови. При соответствии критериям выявления CR-BSI размер колонии в посеве с центрального катетера в 5-10 раз превышает размер колонии в посеве крови из периферической вены.

- Читать далее "Состав смесей для парентерального питания. Приготовление"

Оглавление темы "Парентеральное питание при травме":
  1. Аспирация при энтеральном питании. Частота, последствия
  2. Механические осложнения энтерального питания. Профилактика
  3. Катетер для парентерального питания. Установка, уход
  4. Состав смесей для парентерального питания. Приготовление
  5. Примеры парентеральных смесей. Применение
  6. Нарушения обмена глюкозы при парентеральном питании. Коррекция
  7. Дефицит незаменимых жирных кислот, микроэлементов при парентеральном питании. Коррекция
  8. Переход с парентерального на энтеральное питание. Рекомендации
  9. Мониторинг парентерального питания. Принципы
  10. Анаболические препараты при травме. Показания

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: