Катетер для парентерального питания. Установка, уход

Катетер для парентерального питания. Установка, уход

Находящимся в критическом состоянии пациентам с травмой всегда требуется постоянный венозный доступ. Таким образом, у большинства пациентов, поступающих в отделения интенсивной терапии к моменту принятия решения о парентеральном питании уже обеспечен центральный венозный доступ. Такой метод позволяет вводить через центральный доступ парентеральное питание, с очень гиперосмолярным составом, который должен быстро разбавляться в сосудистом русле. Парентеральное питание через периферический доступ с некоторым успехом применяется у госпитализированных пациентов; тем не менее, такой способ введения не часто используется у находящихся в критическом состоянии пациентов с травмой в связи с учетом жидкостей и возникающим в результате тромбофлебитом, требующим частой смены вены для проведения инфузии.

Для введения достаточного количества небелковых калорий при парентеральном питании через периферический доступ более 50% вводимых калорий поступает в виде жиров для внутривенного введения. Данное обстоятельство может привести к неоптимальному для находящихся в критическом состоянии пациентов составу питательной смеси. Чрескожный доступ к подключичной вене является процедурой выбора при установке доступа к центральной вене находящихся в критическом состоянии пациентов с травмой. Альтернативные методы, хотя и менее предпочтительные, включают доступ к внутренней яремной вене и бедренной вене. При применении таких методик отмечается повышенный риск развития сепсиса и потенциальный риск тромбоза глубоких вен при катетеризации бедренной вены. После принятия решения о начале парентерального питания через центральный доступ врач отделения интенсивной терапии сталкивается с проблемой выбора:
а) использовать для введения парентерального питания уже установленный центральный катетер (например, трехпросветный катетер, катетер Свана-Ганза),
б) заменить имеющийся катетер на новый трехпросветный катетер с помощью модифицированной методики Сельдингера с мягким проводником катетера или
в) создать новый центральный доступ с использованием трехпросветного катетера и выделить один вход для введения парентерального питания.

Выбор метода будет зависеть от стабильности гемодинамики пациента, длительности использования имеющегося катетера, состояния места расположения существующего катетера (то есть покраснение, отек, нагноение) и потребности пациента в других жидкостях, включая внутривенное введение жидкостей, длительное капельное введение лекарств, болюсное введение электролитов и других препаратов и крови. Открытый вход катетера Свана-Ганза может использоваться для введения парентерального питания при нестабильной гемодинамике.

Использование имеющегося катетера позволяет избежать повторной его установки у находящегося в критическом состоянии пациента, в особенности при возможности развития коагулопатии. После стабилизации гемодинамики катетер Свана-Ганза должен быть заменен на трехпросветный катетер с помощью модифицированной методики Сельдингера со стерильным проводником. При наличии нагноения в месте катетеризации центральной вены или серьезных подозрений в инфицировании катетера, обязательна катетеризация в другом месте (например, в противоположной подключичной вене).

Установка постоянного центрального катетера несет некоторые краткосрочные и долгосрочные риски. При катетеризации центральной вены возможны пневмоторакс, гемоторакс, аневризма, прокол артерии и повреждение нерва. Тромбоз подключичной вены и вызванный катетером сепсис являются наиболее тяжелыми осложнениями при катетеризации центральной вены. Пациенты с центральным катетером в подключичной вене должны часто осматриваться на предмет отека шеи или жалоб на уплотнение для своевременного выявления тромбоза. Тромбоз подключичной вены может потребовать удаления катетера и применения антикоагулянтов.

Кроме того, применение катетеров, изготовленных или полимеров силикона или полиуретана, сопровождается меньшей частотой тромбозов, чем применение поливиниловых или полиэтиленовых катетеров. Связанное с катетером тромбообразование часто осложняет уход за центральным венозным катетером. Окклюзия катетера может развиваться вследствие образования тромба или по другим причинам. К вариантам тромбирования катетера относятся а) внутрипросветный тромбоз, б) пристеночный тромбоз, в) фибриновая оболочка и г) фибриновый хвост. Внутрипросветное формирование тромба характеризуется локализацией в просвете катетера.

Такое осложнение обычно проявляется как препятствие инфузии или аспирации крови через катетер. Неправильное промывание или рефлюкс крови могут быть причиной такого вида окклюзии. Пристеночный тромбоз характеризуется формированием фибрина в результате повреждения стенки сосуда, являющейся продолжением поверхности катетера. Клинические симптомы, представленные признаками обструкции сосуда, такими как вздутие вен шеи, отек и боль в шее на стороне поражения, могут свидетельствовать о таком типе окклюзии. При формировании фибриновой оболочки она может обволакивать катетер и закупоривать его дистальный конец, в то время как фибриновый хвост является накоплением фибрина, окружающим конец катетера. Тромболитическая терапия рекомендована во всех случаях, когда окклюзия катетера вызвана тромбом. В связи с отсутствием урокиназы в настоящее время при тромбозе катетера рекомендован тканевой активатор плазминогена (t-PA). t-PA в дозе 2 мг при введении с интервалом от 30 минут до 2 часов восстанавливает проходимость закупоренного катетера. Несвязанные с тромбами случаи окклюзии могут быть следствием преципитации лекарств, липидов и кальций-фосфатных комплексов. При подозрении на скопление лекарств или минеральных веществ рекомендовано введение от 1 до 3 мо 0,1 N НСl. С другой стороны при подозрении на скопление восковых липидов восстановить проходимость можно путем введения 1-3 мл 70% этанола.

Другие осложнения, такие как воздушная эмболия, при наличии центрального катетера могут развиться в любой момент. У находящихся в критическом состоянии пациентов с центральным венозным катетером всегда возможно развитие связанной с катетером инфекции/сепсиса. Гипертермия, тахипноэ, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом влево, а также дрожь и озноб могут отмечаться у пациентов со связанным с катетером сепсисом. При появлении описанных выше признаков большинство врачей проведут замену катетера с помощью стерильного проводника и сделают посев с кончика удаленного катетера, а также возьмут посев центральной и периферической крови для уточнения диагноза. Если рост патологических организмов составляет более 15 колониеобразующих единиц, вновь установленный катетер должен быть удален, а доступ к центральной вене установлен в другом месте. В случае, когда удаление катетера нежелательно в связи с ограниченностью доступа к сосудам, существуют рекомендации Центра контроля заболеваний по методикам количественного посева крови для содействия клинической диагностике, связанной с катетером инфекции крови (CR-BSI). Необходимо исследование парных образцов крови. При соответствии критериям выявления CR-BSI размер колонии в посеве с центрального катетера в 5-10 раз превышает размер колонии в посеве крови из периферической вены.

- Читать далее "Состав смесей для парентерального питания. Приготовление"

Оглавление темы "Парентеральное питание при травме":