Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на животе. Принципы

Последнее время отмечается рост интереса к искусственной вентиляции пациентов с острым респираторным дистресс синдромом в положении лежа на животе. Положительное влияние положения на животе на оксигенацию артериальной крови было описано более 30 лет назад (Bryan). Результаты других исследований подтвердили указанные выводы. Несмотря на отсутствие крупных контролируемых исследований, выявлено, что не менее чем у 50% пациентов отмечается улучшение оксигенации в положении лежа на животе.

Несмотря на то, что первичные отчеты на объясняют механизмов улучшения оксигенации, предложено несколько предположительных объяснений. К таким объяснениям относятся улучшение эвакуации секретируемой жидкости, повышение ФОЕ, изменение движения диафрагмы и перераспределение перфузии вдоль гравитационного градиента с притоком крови к менее поврежденным участкам легких.

С помощью метода множественной элиминации инертных газов было выявлено, что улучшение оксигенации является результатам снижения внутрилегочного шунтирования (Pappert et al). Механизм вентиляции в положении на животе исследовался на модели острого респираторного дистресс синдрома, вызванного масляной кислотой у собак (Albert et al). При положении на животе отмечалось значимое снижение шунтирования по сравнению с положением на спине. Улучшение газообмена не зависело от изменений сердечного выброса или ФОЕ при различных положениях тела.

В дальнейшем было продемонстрировано, что легочный кровоток в положении на животе и на спине преимущественно распределяется в дорзальных областях легких. У животных в положении на спине плевральное давление возрастает от вышележащих к нижележащим областям. Данное обстоятельство может привести к ателектазу нижележащих участков легких с высоким уровнем перфузии, что приведет к формированию внутрилегочных шунтов и гипоксемии. В положении лежа на животе отмечается меньшая выраженность градиента плеврального давления, и в дорзальных участках (являющиеся теперь вышележащими) отмечается меньшее плевральное давление, что приводит к открытию ранее спавшихся альвеол.

Внутрилегочное шунтирование снижается в связи с увеличением перфузии в дорзальных отделах легких. Недавно по результатам исследования модели острого респираторного дистресс синдрома, вызванного масляной кислотой у собак, получено подтверждение данного механизма (Lamm et al). Для количественной оценки региональной вентиляции и перфузии использовалась однофотонная эмиссионная компьютерная томография (SPECT).

искусственная вентиляция легких

В положении на спине у животных отмечалось заметное снижение или отсутствие вентиляции дорзальных участков легких при сохранении перфузии данных областей. В положении на животе вентиляция дорзальных участков легких улучшалась при сохранении перфузии. С помощью КТ органов грудной клетки было продемонстрировано, что в положении на спине безгазовые участки легких обнаруживались в основном в дорзальных областях (Gattinoni et al). В положении лежа на животе более плотные участки выявлялись в вентральных отделах легких, а дорзальные участки хорошо вентилировались. Таким образом, положение лежа на животе приводит к восстановлению ранее спавшихся дорзальных отделов легких.

Несмотря на то, что в положении лежа на животе у многих пациентов с ОРДС отмечается улучшение оксигенации, у значимого числа пациентов не выявляется никаких изменений. У небольшого числа пациентов отмечается ухудшение газообмена. В настоящее время для пациентов, находящихся в положении на спине, нельзя прогнозировать влияние положения лежа на животе.

Несмотря на ранние отчеты об улучшении газообмена приблизительно у двух третей пациентов, значимо, что для проведения первого проспективного рандомизированного исследования потребовалось 20 лет. Для участия в исследовании было рандомизировано 152 пациента, для проведения вентиляции в положении на животе, и 152 пациента, для проведения вентиляции в положении на спине (Gattinoni et al.).184 Пациенты, рандомизированные для лечения в положении на животе, находились под наблюдением в течение первых 10 дней и (при соответствии необходимым критериям) проводили в положении на животе не менее шести часов каждый день. К сожалению, по истечению 10 дней никаких различий смертности между пациентами двух групп выявлено не было (21,1% по сравнению с 25%).

По результатам ретроспективного анализа выявлено, что среди пациентов с тяжелой гипоксемией, определяемой на основании соотношения P/F менее 90, оценки по шкале APACHE более 49, или при высоком Vt (более 12 мл/кг) смертность при проведении вентиляции в положении на животе была значимо ниже (20,5% по сравнению с 40%). Ретроспективный анализ описанных данных, представленный в виде отдельного отчета, свидетельствует о том, то лучим прогностическим показателем улучшения исхода при проведении вентиляции в положении на животе является снижение РаСО2, а не изменение оксигенации артериальной крови. Позднее было проведено три других рандомизированных исследования с применением вентиляции в положении на животе. К сожалению, результаты данных исследований не позволяют точно сказать, что положение на животе влияет на выживаемость.

В положение на животе следует переводить с осторожностью для предотвращения случайной экстубации или выпадения венозных катетеров или плевральных дренажей. При изменении положения также может отмечаться гемодинамическая нестабильность и десатурация. Сердечно-легочная реанимация в положении на животе затруднена или невозможна. Для проведения сердечно-легочной реанимации в положении на животе рекомендовано наложение мультифункциональных электродов, позволяющих проводить дефибрилляцию, кардиоверсию и поддержание ритма. Другие моменты, вызывающие сомнения при нахождении пациента на животе, включают отек лица и век, повреждение периферических нервов, повреждение языка и некрозы кожи.

Среди пациентов с множественными травмами возможны также следующие препятствия: наличие послеоперационных разрезов, дренажей, переломов конечностей, переломов шейного отдела позвоночника или костей лица и подобные состояния. У некоторых пациентов для обеспечения положения лежа на животе использовался гало-аппарат. Другой важный вопрос касается применения положения лежа на животе. Как долго следует сохранять данное положение у пациентов, у которых отмечается положительная реакция? Некоторые исследователи предполагают, что время нахождения в положении лежа на животе следует ограничить 8-12 часами. Необходимость ограничения времени не ясна, за исключением случаев потребности в процедурах, проведение которых возможно только в положении лежа на спине (например, установка центрального катетера). У ряда пациентов сохраняется улучшенная оксигенация при возвращении в положение лежа на спине.

Следует ли рассматривать применение положения лежа на животе в каких-либо случаях, кроме рефрактерной гипоксемии? Следует ли использовать положение лежа на животе у пациентов с риском развития ОРДС или у пациентов, которым, вероятно, будет проводиться длительная искусственная вентиляция? Для определения роли положения лежа на животе при ОРДС необходимы дальнейшие исследования.

- Читать далее "Вдувание газа в трахею (ВГТ) при ОРДС. Принципы"

Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":
  1. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на животе. Принципы
  2. Вдувание газа в трахею (ВГТ) при ОРДС. Принципы
  3. Высокочастотная искусственная вентиляция легких при ОРДС. Принципы
  4. Экстракорпоральное жизнеобеспечение при ОРДС. Частичная жидкостная вентиляция
  5. Ингаляции закиси азота при ОРДС. NO в терапии легочной гипертензии
  6. Заместитель сурфактанта при ОРДС. Применение
  7. Глюкокортикоиды при ОРДС. Показания
  8. Искусственное питание, лечение инфекций при ОРДС. Принципы
  9. Полиорганная недостаточность. Причины
  10. Абдоминальный компартмент синдром. Неокклюзионный некроз тонкого кишечника

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: