ИВЛ-ассоциированная пневмония. Факторы риска

Пациенты с травмами значительно подвержены пневмонии, особенно при проведении механической вентиляции. ИВЛ-ассоциированная пневмония (ИАП), определяемая, как пневмония, развивающаяся через некоторое время после эндотрахеальной интубации, является наиболее частой инфекцией среди травматологических пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ).

К сожалению, ИВЛ-ассоциированная пневмония частично ятрогенна, а неспецифические диагностические критерии, беспорядочное применение антибиотиков и неясная конечная цель вносят вклад в увеличение заболеваемости ИВЛ-ассоциированной пневмонией, вызванной полирезистентными патогенами.

В свою очередь, полирезистентные патогены увеличивают вероятность неадекватной первоначальной антимикробной терапии, которая оказывает дополнительное давление отбора на эти патогены и приводит к более высокой смертности. Несколько доказательных стратегий могут предотвратить ИВЛ-ассоциированную пневмонию и способствовать эффективной диагностике и лечению.
Следует различать раннюю ИВЛ-ассоциированную пневмонию (возникающую менее чем через пять дней после интубации) и позднюю ИВЛ-ассоциированную пневмонию (возникающую через пять дней после интубации).

Ранняя ИВЛ-ассоциированная пневмония, к которой пациенты с травмами наиболее предрасположены, часто является результатом аспирации желудочного содержимого и обычно вызывается чувствительными к антибиотикам бактериями, такими как чувствительные к метициллину S. aureus, S. pneumoniae и Н. influenzae. Напротив, пациенты с поздней ИВЛ-ассоциированной пневмонией имеют повышенный риск инфекции с полирезистентными патогенами (например, полирезистентный золотистый стафилококк, P. aeruginosa или Acinetobacter spp.).

Заболеваемость ИВЛ-ассоциированной пневмонии зависит от используемых диагностических критериев и варьирует в опубликованных сообщениях. Исключительно клинические критерии переоценивают заболеваемость ИВЛ-ассоциированной пневмонии по сравнению с микробиологическими или гистологическими данными.

ИВЛ-ассоциированная пневмония

Систематический обзор исследований ИВЛ-ассоциированной пневмонии у механически вентилируемых пациентов показал общую заболеваемость ИВЛ-ассоциированной пневмонии 22,8% (95%, ДИ 18,8-26,9%). Национальная система надзора за внутри больничными инфекциями (NNIS) недавно сообщила, что ИВЛ-ассоциированной пневмонии развивается с частотой 4,9 случаев на 1000 дней ИВЛ в терапевтических ОИТ и 9,3 на 1000 дней ИВЛ в хирургических отделениях интенсивной терапии.

Риск для травматических пациентов, особенно с травматическим повреждением мозга, особенно высок. Заболеваемость ИВЛ-ассоциированной пневмонии увеличивается при продолжении механической вентиляции с частотой 3% в день на протяжении первых пяти дней, 2% в день на протяжении 5-10 дней и 1% в день после этого.196

Риск ИВЛ-ассоциированной пневмонии возрастает в 6-20 раз у механически вентилируемых пациентов, и ИВЛ-ассоциированная пневмония особенно часто бывает у пациентов с РДСВ, из-за длительной ИВЛ и нарушения местных защитных механизмов в дыхательных путях.

Влияние ИВЛ-ассоциированной пневмонии на увеличение смертности спорно. Показатель смертности при ИВЛ-ассоциированной пневмонии находится приблизительно между 9 и 27%. Отнесение смертности за счет ИВЛ-ассоциированной пневмонии проблематично, так как часто нет единственной, определимой причины смерти от критического заболевания, или ИВЛ-ассоциированной пневмонии может быть признаком генерализованной иммуно-супрессии организма хозяина. Более того, летальный исход может быть следствием неправильной первоначальной эмпирической терапии. Мета-анализ объединенных когорт попарно подобранных исследований пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонии не указывает на то, что риск смерти удваивается (OR 2,03; 95% ДИ 1,16-3,56; р=0,03).

Патогенез ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Критически больных и находящихся на механической вентиляции пациентов предрасполагают к ИВЛ-ассоциированной пневмонии нарушение защитных механизмов макроорганизма и колонизация ротоглотки.

ИВЛ-ассоциированная пневмония

Нормальные защитные механизмы дыхательных путей, такие как надгортанник, голосовые связки, кашлевой рефлекс, реснитчатый эпителий и слизистая верхних дыхательных путей, во время интубации либо преодолеваются, либо становятся неэффективными.

Бактерии могут проникать в нижние дыхательные пути путем аспирации через эндотрахеальную трубку (бактериальные колонии в биопленке гликокаликса, выстилающей просвет искусственных воздуховодов недоступны для антибиотиков), миграции вдоль нее (особенно при негерметичности манжеты) или, редко, путем гематогенного заноса из удаленного очага инфекции.

В настоящее время у пациентов наиболее часто высеваются при ИВЛ-ассоциированной пневмонии такие патогены, как метициллин-резистент-ный золотистый стафилококк (15%), P. aeruginosa (14%), Enterobacter spp. (3%), E coli (3%) и Acinetobacter spp. (2%), часто в виде полирезистентных патогенов.

Инфекции, вызываемые метициллин-резистентным золотистым стафилококком, особенно часты у пациентов с сахарным диабетом и после травматического повреждения мозга. Увеличивается встречаемость Pseudomonas aeruginosa с полирезистентным фенотипом, особенно к фторхинолонам и цефалоспоринам третьего поколения.

Анаэробные бактерии высеваются у пациентов с ИВЛ-ассоциированной пневмонии нечасто. Из эндотрахеальных аспирантов часто выделяются грибы (например, Candida spp., A. fumigatus), но они почти всегда представляют собой колонизацию, когда организм хозяина иммунокомпетентен.
Когда грибы выделяются из двух или более в норме стерильных мест (например, из мочи и нижних дыхательных путей) у пациента с подавленным иммунитетом, следует выбрать системную противогрибковую терапию.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Профилактика ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Лекарства и санация пищеварительного тракта"

Оглавление темы "Инфекции травматологических больных":
  1. Хинолоны, метронидазол в лечении инфекций. Триметоприм-сульфаметоксазол - TMP-SMX
  2. Токсичность антибиотиков. Аллергия к бета-лактамам
  3. Нефротоксичность и ототоксичность антибиотиков. Поражение почек, слуха
  4. Применение антибиотиков при печеночной и почечной недостаточности
  5. ИВЛ-ассоциированная пневмония. Факторы риска
  6. Профилактика ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Лекарства и санация пищеварительного тракта
  7. Диагностика ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Критерии
  8. Лечение ИВЛ-ассоциированной пневмонии. Препараты
  9. Катетерная инфекция. Диагностика и лечение
  10. Вторичный перитонит при травме. Причины и диагностика

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: