Иммуностимулирующее питание при травмах. Принципы

Иммуностимулирующее питание при травмах. Принципы

Представление, что некоторые питательные вещества становятся «условно-необходимыми» во время стресса и сепсиса (например, глутамин) или что другие вещества, такие как омега-6 жирные кислоты, обладают потенциальной способностью усиливать воспаление за счет продукции провоспалительных субстанций привело к созданию ряда «иммуностимулирующих» питательных смесей (IED). Такие питательные смеси включают различные комбинации глутамина, аргинина, омега-3 жирных кислот, бета-каротина и нуклеотидов.
Жидкие питательные смеси не могут быть дополнены глутамином в виде свободной аминокислоты в связи с его способностью распадаться на токсические вещества (пироглутамат и аммиак) после тепловой стерилизации.

Свободный глутамат содержится только в сухих порошковых смесях, которые необходимо растворять перед применением. Такие питательные смеси могут вводиться через трансгастральную еюностому, еюностому большого диаметра (12-18 Fr) и игольчатый катетер диаметром 7 Fr, введенный в еюностому, но имеют тенденцию закупоривать еюностому диаметром 5 Fr.

Обоснование такой специфической питательной поддержки частично приведено выше. Несмотря на повышение продукции глутамина скелетными мышцами во время стресса и сепсиса, уровень этой аминокислоты в сыворотке и внутри клеток снижается. Глутамин в состоянии «натощак» является субстратом для различных иммунологических клеток и энтероцитов. Аргинин активирует пролиферацию Т-клеток после стимуляции митогенами или цитокинами в условиях in vitro и повышает цитотоксичность натуральных киллеров, специфическую цитолитическую активность Т-клеток и противоопухолевую цитотоксичность макрофагов.

Аргинин также оказывает положительное влияние на заживление ран; стимулирует выработку в гипофизе гормона роста, пролактина, инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1; действует как предшественник оксида азота, нитритов и нитратов, а также как ростовых субстанций путресцина, спермина и спермидина, которые могут иметь значение для единства желудочно-кишечного тракта. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (PUFA) рыбы или канолового масла могут заменить омега-6 полиненасыщенные жирные кислоты, такие как линолевая кислота, обнаруживаемая преимущественно в овощных маслах.

Омега-6 жирные кислоты ингибируют активность клеток-киллеров, образование антител и клеточно-опосредованный иммунный ответ за счет ингибирующего действия конечных продуктов метаболизма. Результаты исследований на животных свидетельствуют о том, что дополнительное применение омега-3 жирных кислот снижает смертность после ожогов, по сравнению с другими жирами снижает распространение бактерий, активирует клеточно-опосредованный иммунитет, увеличивает устойчивость к инфекциям, уменьшает воспаление и снижает смертность от бактериального перитонита.

Введение РНК в виде нуклеотидов улучшает выживаемость при развитии сепсиса, вызванного грибами Candida albicans; у животных пониженного питания, получавших РНК в рамках усиленного питания, отмечалось более быстрое восстановление иммунитета.55 Недостаток нуклеотидов подавляет Т-хелперы и продукцию интерлейкина-2, в основном в связи с недостатком урацила, так как аденин не предотвращает иммуносупрессию. В клинических условиях различные комбинации данных питательных веществ доступны в составе специальных питательных смесей. Большинство клинических исследований с участием пациентов, находящихся в критическом состоянии, пациентов общих хирургических отделений, пациентов с травмой и пациентов с ожогами предполагают дополнительный положительный эффект от применения IED по сравнению с необогащенными питательными смесями.

В исследовании Gottschlich и Alexander было рандомизировано 50 детей и взрослых с ожогами 10-89% поверхности тела по получению питания, включающего модульные добавки аргинина, цистеина, гистидина и омега-3 жирных кислот. В данной группе отмечалось значимое снижение частоты раневой инфекции, длительности пребывания в стационаре в соответствии с площадью ожога и общего количества инфекционных осложнений; отмечалась тенденция (р=0,06) к снижению частоты пневмонии.
Искажающими факторами являлись большая частота ингаляционных повреждений в контрольной группе, а также большее количество жира и меньшее количество углеводов в контрольной формуле питания.

У пациентов с оценкой по шкале ATI от 18 до 40, рандомизированных для получения питания IED или химически заданного питания, при дополнительном питании отмечалось значимое повышение общего числа лейкоцитов и количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов, а также меньшее количество внутрибрюшных абсцессов и меньшая частота полиорганной недостаточности. Искажающим фактором в данном исследовании являлось высокое содержание азота в питании IED. В ходе исследования пациентов с оценкой по шкале ATI более 25 или по шкале ISS более 20 применялась питательная смесь IED или смесь с аналогичным содержанием азота и калорий. Также проводилось проспективное наблюдение за пациентами, не получавшими питания (подходящими для включение в исследования, но без энтерального доступа).

При применении IED отмечалось меньшее количество септических осложнений, меньшая частота антибиотикотерапии и меньшая продолжительность госпитализации, чем среди пациентов, не получавших питания или получавших контрольную питательную смесь. Частота внутрибрюшного абсцесса, пневмонии, бактериемии, выраженной раневой инфекции или любых существенных осложнений была выше среди пациентов, не получавших питания. Частота осложнений и применения антибиотиков при использовании контрольной питательной смеси соответствовала промежуточной величине между частотой данных событий при отсутствии питания и при применении IED. При применении энтерального питания с дополнительным содержанием глутамина также отмечалось снижение частоты пневмонии, бактериемии и сепсиса. При применении таких питательных смесей также возможны негативные последствия.

По результатам одного исследования отмечено повышение частоты легочной недостаточности при применении IED. Исходно повышенная частота дыхательной недостаточности ограничивает возможность применения такой питательной смеси.

Мы начинали применение IED у пациентов с оценкой по шкале ATI более 25 или по шкале ISS более 20 и переводили их на стандартную высокобелковую диету сразу после уменьшения чувствительности к септическим осложнениям, обычно в течение 7-10 дней. Пациенты с менее тяжелыми повреждениями получали обычное высокобелковое питание.

- Читать далее "Отрицательные эффекты иммуностимулирующего питания. Питание при критическом состоянии"

Оглавление темы "Питание при травме":