Гнойные осложнения травм кисти и стопы - частота, диагностика

Раневая инфекция кисти и стопы по клиническому течению и лечению имеет ряд существенных отличий от гнойных раневых осложнений при повреждениях других локализаций. Одна из важных особенностей заключается в том, что гнойная инфекция на кисти и стопе возникает не только в результате открытых повреждений или огнестрельных ранений, но и после микротравм — уколов, ссадин, потертостей и т. д. Гнойные процессы, возникшие после микротравм, отличаются своеобразным течением и составляют большой и важный раздел гнойной хирургии (панариции, флегмоны кисти и стопы), достаточно широко освещенный в современной литературе, и мы коснемся его только частично.

Есть различия и в течении гнойной раневой инфекции на кисти и стопе, которые определяются разными условиями кровоснабжения, лимфатического и венозного оттока, разной функцией кисти и стопы, а также особенностями их анатомического строения, хотя в основных чертах их мышечно-фасциальные влагалища имеют аналогичное анатомическое строение.

Как на кисти, так и на стопе мало мышц, но мягкие ткани расположены весьма компактно, в связи с чем травмы кисти и стопы, в том числе и огнестрельные, часто сопровождаются повреждением сухожилий и сухожильных влагалищ, нервов, сосудов, а также костей.

Такие виды инфекционных осложнений, как анаэробная газовая гангрена, столбняк, сепсис, при открытых переломах мирного времени и при огнестрельных ранениях кисти наблюдаются исключительно редко. Несколько чаще они встречаются при повреждениях стопы. По данным М. М. Казакова, во время Великой Отечественной войны газовая гангрена при ранениях стопы наблюдалась в 1,8%, столбняк — в 0,1%, сепсис — в 0,4% случаев. У раненных в кисть сепсис отмечен в 10 раз реже, чем у раненных в стопу.

И все же о возможности возникновения анаэробной газовой гангрены следует помнить. На стопе она может развиться не только после огнестрельных ранений, но и после открытых переломов мирного времени.

Больной Ш., 20 лет, 16/II 2010 г. попал под поезд, в результате произошел травматический отрыв переднего отдела стопы. Машиной скорой помощи был доставлен в ЦИТО. В течение первых 2 ч после травмы произведена первичная хирургическая обработка раны (рис. 51). Рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал спокойно. Рана заживала первичным натяжением. Через 5 сут у больного появились распирающие боли в культе стопы и в голени, бледность и отечность кожи голени и стопы. Температура повысилась до 38°С, пульс оставался ритмичным, удовлетворительного наполнения и напряжения (88 в минуту). Перкуторно на голени определялся тимпанический звук, а при пальпации — нежная крепитация.

Диагностирована газовая гангрена. Произведена пункция клетчатки голени, в пунктате выявлен Cl. perfringens. Больной срочно переведен во Всесоюзный бароцентр. Здесь ему ввели антигангренозную поливалентную сыворотку и в течение 5 суток осуществляли гипербарическую оксигенацию при давлении в барокамере 2 атм (общее время воздействия 120 мин).

Купировать процесс не удалось, и 22/II была произведена ампутация на уровне бедра по гильотинному способу. Рана велась открыто. В последующем пришлось прибегнуть к реампутации в связи с развившимся концевым остеомиелитом.

Открытые переломы кисти, как и ее огнестрельные ранения, могут сопровождаться самыми различными инфекционными осложнениями. На чрезвычайное разнообразие осложнений при огнестрельных ранениях кисти указывал еще Н. И. Пирогов: это «...глубокие затеки, острые напряжения и нагноения синовиальных влагалищ сухожилий, нагноения в маленьких и извилистых сочленениях костей запястья, пясти и ручного сустава...».
Огромный ценнейший опыт лечения огнестрельных ранений кисти и их осложнений был накоплен в период Великой Отечественной войны.

гнойные раны при травме стопы

Гнойные осложнения после огнестрельных ранений кисти наблюдались у 21,4% раненых. Они чаще отмечались в начальный период войны, чем в последующие ее годы, когда сформировалась стройная система лечения, основанная на принципах специализации, комплексности и эвакуации раненых по назначению.

Различные формы острых гнойных осложнений у раненных в кисть распределялись следующим образом (%):
- панариций 13,3
- абсцесс 19,0
- флегмона 57,6
- артрит 3,1
- тендовагинит, тенобурсит, теносиновит 2,8
- лимфангоит, аденофлегмона 4,2

Эти осложнения требовали повторных оперативных вмешательств, а у некоторых раненых панариций заканчивался ампутацией (Е. В. Усольцева).

Остеомиелит, если взять весь период Великой Отечественной войны, наблюдался в среднем у каждого шестого раненного в кисть (17,6%). Частота его возникновения и тяжесть течения зависели от характера повреждения тканей, качества хирургической обработки ран и сроков ее проведения, а также от полноценности иммобилизации. Остеомиелит встречался одинаково часто при внесуставных и внутрисуставных переломах, соответственно в 34,6 и 34,5% случаев, реже — при отрывах кисти и пальцев (10,2%) и как исключение — при ранении мягких тканей (1,5%).

При огнестрельных ранениях стопы в период Великой Отечественной войны (среди них пулевые ранения составляли 46,0%, осколочные — 51,3%, ранения в результате разрыва противопехотных мин — 2,7%) местные осложнения наблюдались в 33,4% случаев, из них большая часть приходилась на воспалительные процессы. Абсцессы, флегмоны, тендовагиниты отмечались у 1,5% раненных в стопу, изолированный остеомиелит — у 9,1%, остеомиелит в сочетании с другими осложнениями — у 10,3%, гангрена — у 0,2%, вторичные кровотечения и артриты — у 0,1%, контрактуры и тугоподвижность суставов — у 7,3%, изъязвившйеся рубцы, язвы и другие осложнения — у 4,9%.

У раненных в стопу, как и в кисть наряду с первичной хирургической обработкой ран применяли вторичную хирургическую обработку, которая способствовала более быстрому отграничению и стиханию воспалительного процесса.

Открытые повреждения кисти мирного времени довольно часто сопровождаются гнойными осложнениями. По данным М. В. Казарезова и А. М. Немоги, из 369 человек, получивших открытые повреждения пальцев и кисти, у 93% первичная хирургическая обработка ран была проведена в травматологических пунктах. Из них у 39% развились нагноения, некроз краев кожных лоскутов, флегмоны или остеомиелит. Частота гнойных осложнений находилась в прямой зависимости от характера повреждения (при резаных ранах она составляла 16%, при ушибленных — 38%, переломах — 42%, открытых размозжениях — 51%), от времени обращения за помощью (при сроке обращения до 2 ч — 34%, более 6 ч — 62%), от объема оперативного вмешательства; важное значение имела также квалификация хирурга, производившего хирургическую обработку.

Хотя первичную хирургическую обработку ран у этих пострадавших проводили в травматологических пунктах, а не в хирургическом кабинете поликлиники и не в больнице общехирургического профиля, все же на исходах повреждений не могло не сказаться то, что больные с травмой кисти шли в общем потоке с пострадавшими с другой травмой. Кисть — особый орган, и лечение больных с травмой кисти, начиная с самого первого этапа, требует специальных условий. Основным из этих условий является соответствующая квалификация хирурга и хирургического персонала, которые должны иметь специальную подготовку по хирургии кисти.

Такие отделения в последнее десятилетие открывают у нас в стране, но их число и мощность явно недостаточны [Водянов Н. М.]. Большинству из 75 больных с посттравматическим остеомиелитом кисти, которые лечились в отделении кисти г. Прокопьевска и области, первичную хирургическую обработку и повторные оперативные вмешательства по поводу уже возникшего гнойного осложнения до поступления в данное отделение производили в общих перевязочных малоквалифицированные врачи. В специализированное же отделение кисти больные поступали поздно (51 человек через 12—3 мес после травмы, 6 — более чем через 5 мес).

Здесь уместно подчеркнуть, что большие успехи в лечении огнестрельных ранений кисти в период Великой Отечественной войны были достигнуты в основном именно благодаря тому, что лечение этих раненых проводили в специально созданных для них госпиталях (госпиталях для легкораненых, специализированных отделениях или госпиталях хирургии кисти), куда пострадавшие, как правило, направлялись, минуя другие этапы эвакуации.

Обследование кисти и диагностика гнойных осложнений при ее повреждениях не представляют больших трудностей. Тщательно собирают анамнез, проводят осмотр, ощупывание кисти, а также исследование функции как кисти в целом, так и каждого пальца в отдельности, выявляют возможные неврологические расстройства. Рентгенографию производят в трех проекциях: прямой, боковой и косой (V*). Важно правильно прочитать рентгенограмму, чему может способствовать просмотр ее через лупу. Следует, однако, предостеречь от возможных тяжелых диагностических ошибок. По данным Е. В. Усольцевой и К. И. Машкара, основанным на изучении большого контингента больных с патологией кисти в г. Ленинграде, диагностические ошибки наблюдались в 12—15% случаев.

Они были обусловлены в 4,7% случаев плохим собиранием анамнеза, в 5,6% — недостаточно тщательным ощупыванием, в 3,2% — нетщательным осмотром, в 7,3% — низким качеством выполнения рентгенологического снимка или неверным его прочтением. Чаще всего, как отмечают эти авторы, ошибки в диагностике являлись результатом совокупности различных факторов и погрешностей клинического мышления врача. Именно правильное клиническое мышление — а это характеризует квалификацию врача — определяет в конечном итоге и правильность диагноза, качество лечения.

Все это в полной мере относится и к патологии стопы, с той лишь разницей, что своевременное выявление гнойных раневых осложнений на стопе — более сложная задача и требует от врача еще большей сосредоточенности и внимания.

- Читать далее "Профилактика гнойных осложнений травм кисти и стопы"

Оглавление темы "Лечение гнойных осложнений травм конечностей":
  1. Внутриартериальная антибиотикотерапия в лечении гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
  2. Лечение спицевых остеомиелитов в травматологии
  3. Течение и лечение гнойных раневых процессов при травме конечности
  4. Гнойные осложнения травм кисти и стопы - частота, диагностика
  5. Профилактика гнойных осложнений травм кисти и стопы
  6. Лечение остеомиелитов, артритов, панарициев пальцев кисти
  7. Лечение пандактилита пальцев кисти
  8. Лечение гнойных осложнений травм стопы
  9. Пример лечения гнойных осложнений травм стопы
  10. Пример лечения остеомиелита костей стопы с пластикой

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: