Гнойные осложнения травм кисти и стопы

Гнойные осложнения травм кисти и стопы - частота, диагностика

Раневая инфекция кисти и стопы по клиническому течению и лечению имеет ряд существенных отличий от гнойных раневых осложнений при повреждениях других локализаций. Одна из важных особенностей заключается в том, что гнойная инфекция на кисти и стопе возникает не только в результате открытых повреждений или огнестрельных ранений, но и после микротравм — уколов, ссадин, потертостей и т. д. Гнойные процессы, возникшие после микротравм, отличаются своеобразным течением и составляют большой и важный раздел гнойной хирургии (панариции, флегмоны кисти и стопы), достаточно широко освещенный в современной литературе, и мы коснемся его только частично.

Есть различия и в течении гнойной раневой инфекции на кисти и стопе, которые определяются разными условиями кровоснабжения, лимфатического и венозного оттока, разной функцией кисти и стопы, а также особенностями их анатомического строения, хотя в основных чертах их мышечно-фасциальные влагалища имеют аналогичное анатомическое строение.

Как на кисти, так и на стопе мало мышц, но мягкие ткани расположены весьма компактно, в связи с чем травмы кисти и стопы, в том числе и огнестрельные, часто сопровождаются повреждением сухожилий и сухожильных влагалищ, нервов, сосудов, а также костей.

Такие виды инфекционных осложнений, как анаэробная газовая гангрена, столбняк, сепсис, при открытых переломах мирного времени и при огнестрельных ранениях кисти наблюдаются исключительно редко. Несколько чаще они встречаются при повреждениях стопы. По данным М. М. Казакова, во время Великой Отечественной войны газовая гангрена при ранениях стопы наблюдалась в 1,8%, столбняк — в 0,1%, сепсис — в 0,4% случаев. У раненных в кисть сепсис отмечен в 10 раз реже, чем у раненных в стопу.

И все же о возможности возникновения анаэробной газовой гангрены следует помнить. На стопе она может развиться не только после огнестрельных ранений, но и после открытых переломов мирного времени.

Больной Ш., 20 лет, 16/II 2010 г. попал под поезд, в результате произошел травматический отрыв переднего отдела стопы. Машиной скорой помощи был доставлен в ЦИТО. В течение первых 2 ч после травмы произведена первичная хирургическая обработка раны (рис. 51). Рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал спокойно. Рана заживала первичным натяжением. Через 5 сут у больного появились распирающие боли в культе стопы и в голени, бледность и отечность кожи голени и стопы. Температура повысилась до 38°С, пульс оставался ритмичным, удовлетворительного наполнения и напряжения (88 в минуту). Перкуторно на голени определялся тимпанический звук, а при пальпации — нежная крепитация.

Диагностирована газовая гангрена. Произведена пункция клетчатки голени, в пунктате выявлен Cl. perfringens. Больной срочно переведен во Всесоюзный бароцентр. Здесь ему ввели антигангренозную поливалентную сыворотку и в течение 5 суток осуществляли гипербарическую оксигенацию при давлении в барокамере 2 атм (общее время воздействия 120 мин).

Купировать процесс не удалось, и 22/II была произведена ампутация на уровне бедра по гильотинному способу. Рана велась открыто. В последующем пришлось прибегнуть к реампутации в связи с развившимся концевым остеомиелитом.

Открытые переломы кисти, как и ее огнестрельные ранения, могут сопровождаться самыми различными инфекционными осложнениями. На чрезвычайное разнообразие осложнений при огнестрельных ранениях кисти указывал еще Н. И. Пирогов: это «...глубокие затеки, острые напряжения и нагноения синовиальных влагалищ сухожилий, нагноения в маленьких и извилистых сочленениях костей запястья, пясти и ручного сустава...».
Огромный ценнейший опыт лечения огнестрельных ранений кисти и их осложнений был накоплен в период Великой Отечественной войны.

Гнойные осложнения после огнестрельных ранений кисти наблюдались у 21,4% раненых. Они чаще отмечались в начальный период войны, чем в последующие ее годы, когда сформировалась стройная система лечения, основанная на принципах специализации, комплексности и эвакуации раненых по назначению.

Различные формы острых гнойных осложнений у раненных в кисть распределялись следующим образом (%):
- панариций 13,3
- абсцесс 19,0
- флегмона 57,6
- артрит 3,1
- тендовагинит, тенобурсит, теносиновит 2,8
- лимфангоит, аденофлегмона 4,2

Эти осложнения требовали повторных оперативных вмешательств, а у некоторых раненых панариций заканчивался ампутацией (Е. В. Усольцева).

Остеомиелит, если взять весь период Великой Отечественной войны, наблюдался в среднем у каждого шестого раненного в кисть (17,6%). Частота его возникновения и тяжесть течения зависели от характера повреждения тканей, качества хирургической обработки ран и сроков ее проведения, а также от полноценности иммобилизации. Остеомиелит встречался одинаково часто при внесуставных и внутрисуставных переломах, соответственно в 34,6 и 34,5% случаев, реже — при отрывах кисти и пальцев (10,2%) и как исключение — при ранении мягких тканей (1,5%).

При огнестрельных ранениях стопы в период Великой Отечественной войны (среди них пулевые ранения составляли 46,0%, осколочные — 51,3%, ранения в результате разрыва противопехотных мин — 2,7%) местные осложнения наблюдались в 33,4% случаев, из них большая часть приходилась на воспалительные процессы. Абсцессы, флегмоны, тендовагиниты отмечались у 1,5% раненных в стопу, изолированный остеомиелит — у 9,1%, остеомиелит в сочетании с другими осложнениями — у 10,3%, гангрена — у 0,2%, вторичные кровотечения и артриты — у 0,1%, контрактуры и тугоподвижность суставов — у 7,3%, изъязвившйеся рубцы, язвы и другие осложнения — у 4,9%.

У раненных в стопу, как и в кисть наряду с первичной хирургической обработкой ран применяли вторичную хирургическую обработку, которая способствовала более быстрому отграничению и стиханию воспалительного процесса.

Открытые повреждения кисти мирного времени довольно часто сопровождаются гнойными осложнениями. По данным М. В. Казарезова и А. М. Немоги, из 369 человек, получивших открытые повреждения пальцев и кисти, у 93% первичная хирургическая обработка ран была проведена в травматологических пунктах. Из них у 39% развились нагноения, некроз краев кожных лоскутов, флегмоны или остеомиелит. Частота гнойных осложнений находилась в прямой зависимости от характера повреждения (при резаных ранах она составляла 16%, при ушибленных — 38%, переломах — 42%, открытых размозжениях — 51%), от времени обращения за помощью (при сроке обращения до 2 ч — 34%, более 6 ч — 62%), от объема оперативного вмешательства; важное значение имела также квалификация хирурга, производившего хирургическую обработку.

Хотя первичную хирургическую обработку ран у этих пострадавших проводили в травматологических пунктах, а не в хирургическом кабинете поликлиники и не в больнице общехирургического профиля, все же на исходах повреждений не могло не сказаться то, что больные с травмой кисти шли в общем потоке с пострадавшими с другой травмой. Кисть — особый орган, и лечение больных с травмой кисти, начиная с самого первого этапа, требует специальных условий. Основным из этих условий является соответствующая квалификация хирурга и хирургического персонала, которые должны иметь специальную подготовку по хирургии кисти.

Такие отделения в последнее десятилетие открывают у нас в стране, но их число и мощность явно недостаточны [Водянов Н. М.]. Большинству из 75 больных с посттравматическим остеомиелитом кисти, которые лечились в отделении кисти г. Прокопьевска и области, первичную хирургическую обработку и повторные оперативные вмешательства по поводу уже возникшего гнойного осложнения до поступления в данное отделение производили в общих перевязочных малоквалифицированные врачи. В специализированное же отделение кисти больные поступали поздно (51 человек через 12—3 мес после травмы, 6 — более чем через 5 мес).

Здесь уместно подчеркнуть, что большие успехи в лечении огнестрельных ранений кисти в период Великой Отечественной войны были достигнуты в основном именно благодаря тому, что лечение этих раненых проводили в специально созданных для них госпиталях (госпиталях для легкораненых, специализированных отделениях или госпиталях хирургии кисти), куда пострадавшие, как правило, направлялись, минуя другие этапы эвакуации.

Обследование кисти и диагностика гнойных осложнений при ее повреждениях не представляют больших трудностей. Тщательно собирают анамнез, проводят осмотр, ощупывание кисти, а также исследование функции как кисти в целом, так и каждого пальца в отдельности, выявляют возможные неврологические расстройства. Рентгенографию производят в трех проекциях: прямой, боковой и косой (V*). Важно правильно прочитать рентгенограмму, чему может способствовать просмотр ее через лупу. Следует, однако, предостеречь от возможных тяжелых диагностических ошибок. По данным Е. В. Усольцевой и К. И. Машкара, основанным на изучении большого контингента больных с патологией кисти в г. Ленинграде, диагностические ошибки наблюдались в 12—15% случаев.

Они были обусловлены в 4,7% случаев плохим собиранием анамнеза, в 5,6% — недостаточно тщательным ощупыванием, в 3,2% — нетщательным осмотром, в 7,3% — низким качеством выполнения рентгенологического снимка или неверным его прочтением. Чаще всего, как отмечают эти авторы, ошибки в диагностике являлись результатом совокупности различных факторов и погрешностей клинического мышления врача. Именно правильное клиническое мышление — а это характеризует квалификацию врача — определяет в конечном итоге и правильность диагноза, качество лечения.

Все это в полной мере относится и к патологии стопы, с той лишь разницей, что своевременное выявление гнойных раневых осложнений на стопе — более сложная задача и требует от врача еще большей сосредоточенности и внимания.

- Читать далее "Профилактика гнойных осложнений травм кисти и стопы"

Оглавление темы "Лечение гнойных осложнений травм конечностей":