Одной из наиболее частых локализаций переломов костей у людей пожилого и старческого возраста являются переломы шейки бедренной кости. Лечение этих больных — трудная и ответственная задача.

Работы последнего десятилетия, посвященные вопросам геронтологии в травматологии и частным ее разделам, в том числе переломам шейки бедренной кости [Каплан А. В., Лирцман В. М. и др.], показали, что многим больным со свежими, а также несросшимися переломами и ложными суставами шейки бедренной кости показано оперативное лечение, и операцией выбора является эндопротезирование. Опыт, накопленный ЦИТО им. Н. Н. Приорова по эндопротезированию травматологических больных пожилого и старческого возраста [Каплан А. В., Лирцман В. М.], данные других травматологов-ортопедов нашей страны [Цивьян Я. Л., Чхаидзе А. С] и зарубежный опыт [Judit R. u J., Morgues и др.] свидетельствуют, что большинству больных (в том числе старым и даже долгожителям) эта операция не только спасла жизнь, но и вернула способность свободно передвигаться, обслуживать себя и принимать посильное участие в общественном и домашнем труде.

Эндопротезирование — ответственное оперативное вмешательство. Из осложнений, связанных с эндопротезированием тазобедренного сустава, грозным является присоединение гнойной раневой инфекции.

Данные о частоте нагноений после эндопротезирования тазобедренного сустава весьма противоречивы. По материалам различных авторов, они наблюдаются в 5—20% случаев [Wilson P. D. et al., Bloch В., Halsen J.]. G. Morgues сообщает, что из 419 больных, перенесших эндопротезирование, нагноение зарегистрировано у 30 (7,1%), но глубокое нагноение с распространением процесса на область эндопротеза — только у 8 (1,8%). По данным М. К. D. Benson и S. P. F. Hages, из 274 оперированных нагноение возникло у 17 (5,3%), в том числе у 9 раннее и у 8 позднее. d'Aglietti P. с соавт. на 436 операций эндопротезирования тазобедренного сустава выявили нагноение в 10—11% случаев. Они различают три вида нагноения: острую поверхностную, острую глубокую и глубокую латентную инфекции.

Последняя возникла у 12 (3%) оперированных. По данным У. Г. Гюльмагомедова, в ЦИТО с 1972 по 1977 г. было произведено 536 операций эндопротезирования крупных суставов; в 42 случаях (7,8%) зафиксировано нагноение, в том числе в 19 (3,5%) — глубокое с распространением процесса на область сустава. В возрастной группе больных 70 лет и старше, у которых эндопротезирование производили в связи с переломом шейки бедренной кости, нагноение отмечено у 5,4%. Запоздалая диагностика и лечение могут привести к сепсису или раневому истощению. Наряду с этим в работе D. К. Collis сообщается о 290 операциях эндопротезирования тазобедренного сустава, после которых ни в одном случае не было гнойных осложнений. Такие разноречивые данные, представленные разными авторами, можно объяснить в основном различным составом оперированных больных. Там, где производили очень тщательный их отбор и не оперировались больные, у которых был хотя бы малейший риск нагноения, частота этого осложнения была минимальной. По данным Nolan с соавт., у хирургов же, нередко предпринимавших оперативное вмешательство у больных, ранее перенесших инфекцию в оперированном суставе, процент нагноений, естественно, высок (у 37 из 125 оперированных).

Нагноение при эндопротезировании является столь грозным осложнением, что многие ортопедические учреждения Западной Европы и Америки стали создавать для этой операции отдельные операционные с особым режимом асептики (ламинарный поток воздуха в операцион-ной,изолирующие маски для оперирующей бригады и др.). Однако даже в этих условиях случаи послеоперационных нагноении остаются, в среднем они составляют 1% [Charneley и др.]. В связи с этим появились работы, в которых подчеркивается нецелесообразность использования специальных дорогостоящих операционных.

К настоящему времени довольно подробно изучены факторы, отражающиеся на частоте послеоперационных нагноений. К главнейшим из них относят тщательную предоперационную подготовку больных, направленную на санацию возможных источников криптогенной, инфекции и на усиление иммунологических защитных механизмов больного, а также длительность операции. При этом указывается, что если операция продолжается более 60—90 мин, процент нагноений существенно возрастает.

Несколько противоречивы мнения в отношении профилактического использования антибиотиков. Все же большинство авторов, располагающих значительным числом наблюдений над оперированными, которым проводили рациональную и современную антибиотикопрофилактику, и больными, которым такая профилактика не проводилась, говорят о несомненно положительном ее влиянии — снижении частоты гнойных осложнений [Buchholz, Gast Manu и др.].

Во всех публикуемых работах подчеркивается исключительная важность соблюдения всех, даже мельчайших, элементов асептики в операционных и отделениях.

Принято различать поверхностные и глубокие нагноения. Поверхностные нагноения, к которым обычно относят нагноения подкожной жировой клетчатки, лечат общепринятыми способами, и обычно они не оставляют никаких существенных последствий. Следует только иметь в виду, что за такими, на первый взгляд, поверхностными нагноениями может скрываться связь нагноительного процесса с глубокими тканями области тазобедренного сустава. Если инфекция неактивна, то рана может зажить, а через несколько месяцев проявить себя воспалением. Первоначальные проявления такой неактивной и, как нередко ее расценивают, Поверхностной инфекции могут быть минимальными в виде выделения гематомы между швами с последующим первичным заживлением раны.

Высокие показатели СОЭ, которые нельзя объяснить другими причинами, выявляемые на рентгенограммах признаки остеита, патологические полости, глубокие эрозии коркового слоя бедренной кости, реакция надкостницы и признаки расшатывания протеза дают основание диагностировать развивающийся глубокий нагноительный процесс.

Если в ближайшем послеоперационном периоде или через несколько месяцев после операции появились выделения, а ранка не имеет никаких признаков воспалительной реакции и еще никак не напоминает свищ, возникают показания к фистулографии. Многие с определенной настороженностью относятся к этому важному исследованию, опасаясь распространения инфекции в глубокие отделы раны, но никаких оснований для такого опасения нет. Любое контрастное вещество содержит йод, обладающий выраженными бактерицидными и адгезивными свойствами. Нередко после фистулографии свищи, не поддерживаемые глубоким нагноительным процессом, перестают функционировать, закрываются. Обострения процесса после этого исследования мы ни разу не наблюдали, но неоднократно выявляли глубокий и достаточно обширный воспалительный процесс, часто определяемый на фистулограмме у больных с весьма безобидным, на первый взгляд, клиническим течением (серозные выделения из небольшой округлой ранки размером с булавочную головку). Подчеркнем только, что фистулография требует определенного навыка и должна производиться квалифицировано с соблюдением всех правил асептики.

Поздние нагноения, которые никогда не проявляют себя ранее года или нескольких лет после операции, возникают у больных, у которых послеоперационный период протекал без малейших осложнений, рана заживала первичным натяжением и никаких признаков воспалительной реакции не было. Поздние нагноения — это особый вид нагноений, который к раневой инфекции не имеет прямого отношения и связан с представлением о металлозе. Металл, из которого изготавливают современные эндопротезы, не является полностью инертным для тканей организма. С одной стороны, ионы таких элементов, как кобальт, хром и титан, могут проникать в окружающие ткани и вызывать их реакцию в виде отечности, набухания, а с другой — при срабатывании трущихся поверхностей сустава образуются мелкие частицы материала, из которого изготовлен эндопротез.

До определенного момента процесс может быть компенсирован защитными реакциями организма, но по мере дальнейшего развития этих побочных и нежелательных явлений, связанных с эндопротезированием, наступает декомпенсация. К асептическому воспалительному процессу, развивающемуся вокруг эндо-протеза, присоединяется гноеродная индигенная инфекция. С этим обычно связано обострение процесса с последующим образованием свища. Однако такое осложнение не менее опасно, чем раннее или возникшее в «средние сроки», прямо не связано с самим оперативным вмешательством и не является послеоперационным осложнением.

Оно обусловлено наличием массивного металлического инородного тела. Возможно, что входящие в современную ортопедическую практику эндопротезы, изготовляемые не из металла, а из других материалов, в частности алюминиевой кера0мики, окажутся более инертными, и это уменьшит частоту таких поздних нагноений.

В опубликованных в последние годы работах указывается, что основным инфекционным агентом в большинстве наблюдений оказывается грамположительная флора, чаще всего белый гемолитический или золотистый стафилококк. Несравненно более редкой является инфекция, вызванная синегнойной или кишечной палочкой, иногда энтерококком.

Кроме эпидемиологических условий, способствующих возникновению нагноения, а нередко и определяющих тяжесть его течения, о которых уже было сказано, существуют факторы, если можно так выразиться, чисто хирургические, такие, как послеопеоперационная гематома, некроз краев раны и другие осложнения, связанные с нарушением местного кровообращения (давление гипсовой повязки, послеоперационный отек раны и сдавление тканей отечной жидкостью, скапливающейся под плотно ушитой фасцией или апоневрозом, и др.). Особую опасность у лиц пожилого и старческого возраста представляют послеоперационные гематомы и их нагноения.

С одной стороны, склерозированные сосуды плохо поддаются лигированию, что чревато излишним накоплением крови в ране; с другой — повышенная опасность тромбоэмболических осложнений диктует необходимость проведения у какой-то части этих больных терапии антикоагулянтами. У некоторых же пациентов даже небольшие дозы антикоагулянтов могут быть причиной образования гематом. В то же время определить заранее, как тот или иной больной будет реагировать на антикоагулянты, невозможно; диагностических тестов для этого не существует.

Опасность образования гематом видна из данных У. Г. Гюльмагомедова, приведенных в его специальной работе: из 36 зарегистрированных случаев нагноений гематом в 12 (т. е. у каждого третьего больного) процесс распространился на область эндопротеза или погружного металлического фиксатора и развилось глубокое нагноение. Присоединившаяся к обширной гематоме инфекция у старого человека нередко протекает бурно, процесс генерализуется, принимает септическое течение и не поддается самой современной интенсивной терапии; часто он заканчивается летально.

Таким образом, гнойные осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава, так же как и после погружного остеосинтеза, могут быть классифицированы следующим образом:

A. По глубине распространения:
1. Поверхностные нагноения (кожа и подкожная клетчатка).

2. Глубокие нагноения (распространение воспалительного процесса в подфасциальное пространство):
а) без свища;
б) со свищом.

Б. По срокам возникновения:
1. Ранние (возникшие в послеоперационном периоде).
2. Задержанные (возникшие в «средние» сроки).
Эти нагноения развиваются после псевдоасептически текущего ближайшего послеоперационного периода и активно проявляются в течение первых 6 мес после операции.

3. Поздние (связаны с явлением металлоза).

B. По факторам, непосредственно предрасполагающим к инфекции:
1. Послеоперационная гематома
2. Нарушение местного кровообращения и краевой некроз:
а) отек послеоперационной раны;
б) сдавление гипсовой повязкой;
в) нарушение микроциркуляции;
г) другие факторы, нарушающие местное кровообращение.

Г. По этиологическому признаку:
1. Стафилококковая инфекция
2. Синегнойная инфекция
3. Коли-бациллярная инфекция
4. Смешанная инфекция
5. Другие виды инфекции

Д. По реакции макроорганизма на инфекцию:
1. Нормергическая реакция
2. Гиперергическая реакция (протекает на аллергическом фоне)
3. Анергическая реакция (иммунологические и другие защитные механизмы существенно снижены).

- Читать далее "Лечение гнойных осложнений эндопротезирования суставов"

1. Техника резекции голеностопного сустава при гнойном артрите
2. Гнойная инфекция эндопротезированных суставов - причины, диагностика
3. Лечение гнойных осложнений эндопротезирования суставов
4. Медицинская сортировка и объем помощи травматологическим больным
5. Общие принципы комплексного лечения гнойных осложнений в травматологии