Глюкокортикоиды при ОРДС. Показания

Кажется, что способность глюкокортикоидов ослаблять воспалительный ответ делает их идеальными препаратами для лечения ОРДС. После первого описания ОРДС глюкокортикоиды были предложены в качестве возможного метода лечения.14 Тем не менее, в ходе крупных проспективных клинических исследований было продемонстрировано отсутствие улучшения выживаемости при применении глюкокортикоидов в высоких дозах при ранних стадиях ОРДС.

В ходе данных первичных исследований внимание было сфокусировано только на ранних стадиях ОРДС, использовались короткие курсы (менее 48 часов) глюкокортикоидов в высоких дозах. Стало ясно, что патогенетические механизмы, инициирующие ОРДС, отличаются от механизмов, поддерживающих поздние стадии ОРДС. Фибропролиферативная фаза ОРДС является критической. Неизвестно, почему у одного пациента легкие практически полностью восстанавливаются после повреждения, а у другого развивается распространенный фиброз. Важным фактором может являться распространенность первичного повреждения, в особенности площадь разрыва базальной мембраны.

Другим важным фактором является продолжающееся повреждение или воспаление. Гистологические признаки продолжающегося эндотелиального воспаления были описаны у пациентов с распространенной фибропролиферацией. Выявлены признаки, предполагающие связь между продолжающейся фибропролиферацией и сохраняющимся воспалением (Meduri et al). В ходе исследования определялся уровень цитокинов в плазме и бронхоальвеолярной жидкости после начала экстренного лечения клюкокортикоидами пациентов с поздним ОРДС. В плазме пациентов реагирующих на лечение отмечалось значимое снижение уровня фактора некроза опухолей-а и интерлейкина-6.

Зарегистрировано несколько эпизодических сообщений о применении стероидов при позднем ОРДС. В большинстве исследований использовался метилпреднизолон (или его эквивалент) в дозах от 2 до 8 мг/кг в сутки в течение не менее двух недель. Выживаемость варьировала от 76 до 83%, существенно превышая ожидаемую в данной группе пациентов.

глюкокортикоиды

Зарегистрированы результаты проспективного рандомизированного исследования стероидов при позднем ОРДС (Meduri et al). 24 пациента были рандомизированы для приема метилпреднизолона в дозе 2 мг/кг в течение 32 дней или плацебо. У пациентов, получавших глюкокортикоиды, отмечалось уменьшение выраженности повреждения, повышение соотношения PaО2/FIО2 и большая частота удачных экстубаций после 10 дней лечения.

Смертность в отделении интенсивной терапии и госпитальная смертность существенно снижались (0% по сравнению с 62% и 12% по сравнению с 62%). Данное исследование может быть подвергнуто критике в связи с небольшим количеством пациентов в контрольной группе (п=8) и одновременным нахождением пациентов из группы плацебо в группе получавших глюкокортикоиды (4 из 8).

В последующих публикациях было продемонстрировано, что у пациентов, получавших метилпреднизолон, отмечалось стремительное снижение уровня цитокинов интерлейкина-1, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей-а274, что подтверждает гипотезу о продолжающемся ОРДС как о патологически стойком воспалении.

Недавно в сети клинических исследований ОРДС национального института здоровья были зарегистрированы результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования применения глюкокортикоидов у пациентов со стойким ОРДС. 180 пациентов с ОРДС, продолжавшимся не менее семи дней, получали метилпреднизолон или плацебо. Первичным критерием эффективности являлась смертность в течение 60 дней, вторичным критерием — количество дней без искусственной вентиляции, органная недостаточность и различные биомаркеры. Различий уровня смертности в течение 60 дней выявлено не было, за исключением пациентов, которые получали метилпреднизолон после 14 дня течения ОРДС, среди которых смертность значительно повышалась.

Метилпреднизолон приводил к увеличению количества дней без искусственной вентиляции, улучшал оксигенацию, растяжимость дыхательных путей и позволял снизить применение вазопрессоров. Интересно, что частота инфекционных осложнений не отличалась в различных группах, но при применении метилпреднизолона отмечалась более высокая частота мышечной слабости. Учитывая полученные данные, любое применение глюкокортикоидов при позднем ОРДС должно быть индивидуально и желательно должно начинаться до 14 дня заболевания.

- Читать далее "Искусственное питание, лечение инфекций при ОРДС. Принципы"

Оглавление темы "Острый респираторный дистресс синдром - ОРДС":
  1. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) на животе. Принципы
  2. Вдувание газа в трахею (ВГТ) при ОРДС. Принципы
  3. Высокочастотная искусственная вентиляция легких при ОРДС. Принципы
  4. Экстракорпоральное жизнеобеспечение при ОРДС. Частичная жидкостная вентиляция
  5. Ингаляции закиси азота при ОРДС. NO в терапии легочной гипертензии
  6. Заместитель сурфактанта при ОРДС. Применение
  7. Глюкокортикоиды при ОРДС. Показания
  8. Искусственное питание, лечение инфекций при ОРДС. Принципы
  9. Полиорганная недостаточность. Причины
  10. Абдоминальный компартмент синдром. Неокклюзионный некроз тонкого кишечника

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: