Фиксация костей лица при переломах. Техника

Фиксация костей лица при переломах. Техника

Целью операции является восстановление нормального костного каркаса для мягких тканей и органов лица. Хирург выполняет репозицию и фиксацию переломов для того, чтобы восстановить нормальную форму и функцию лица и создать условия для сращения переломов. Сохранение подвижности костных фрагментов препятствует тонким процессам кровоснабжения в растущей кости, замедляет сращение и формирование стабильной популяции остеоцитов.

Стабильная фиксация не только способствует сохранению достигнутого положения фрагментов, но обеспечивает уменьшение подвижности в зоне перелома. Недостаточная стабильность фиксации увеличивает вероятность несостоятельности фиксатора, несращения перелома, а также развития раневой инфекции и остеомиелита.

Применяемые на сегодняшний день методики фиксации включают межчелюстную фиксацию (взаимная проволочная фиксация зубных рядов верхней и нижней челюсти), межкостная фиксация проволокой, ригидная фиксация компрессирующими платинами и стягивающими винтами, полуригидная фиксация минипластинами.

Межчелюстная фиксация с или без костных проволочных швов на протяжении практически всего 20-го столетия являлось основой первичной фиксации переломов челюстно-лицевой области. Этот метод все еще актуален и используется для репозиции костных фрагментов перед выполнением остеосин-теза пластинами, а также для лечения некоторых переломов нижней челюсти.

Фиксация костными проволочными швами широко применялась в 1950-60-е годы до появления методик стабильной фиксации, предложенных в начале 1970-х годов Spiessl в Швейцарии и Luhr в Германии, которые использовали для этого компрессирующие пластины, а также Soujeris, Michelet и Champy во Франции, применявшими ми-нипластины.

Фиксация пластинами и винтами является в настоящее время основным способом межкостной фиксации. Фиксация достигается только тогда, когда винты прочно фиксируют хорошо моделированную по форме соответствующих костных фрагментов пластину, которая способна противостоять постоянно действующим на нее дистракционным усилиям. Компрессирующие пластины отличаются формой отверстий с эксцентричным наклоном, который обеспечивает скольжение винта при его затягивании и его смещение в отверстии.

При этом происходит смещение костного фрагмента и возникает компрессия в зоне перелома. Костные фрагменты придавливаются друг к другу, сила трения между ними увеличивается, фиксация становится более ригидной, но при условии, что пластины укладываются в биомеханически выгодном положении.

Однако в последнее время компрессирующие пластины вышли из моды, произошло это не потому, что они были неэффективны, просто на смену им пришли не менее эффективные, но обладающие рядом преимуществ (относительная техническая простота использования и лучшая переносимость) минипластины. Компрессирующие пластины в большинстве своем являются более массивными конструкциями, сложнее поддающимися моделированию и не позволяющими добиться максимально точного соответствия форме фиксируемых фрагментов.

Кроме того, существует проблема, связанная с применением более массивных конструкций и заключающаяся в нарушении периостального кровообращения в зоне контакта с пластиной, способствующего ускорению резорбции в области винтов. Следует также отметить, что компрессирующие пластины требуют бикортикального введения винтов, которое в области нижней челюсти затруднительно в связи с наличием корней зубов и нижнего альвеолярного канала. При косой линии перелома компрессия, создаваемая на пластине, приведет к скольжению фрагментов друг относительно друга и потере репозиции.

В связи с этим все чаще используются небольшие, более тонкие и низкопрофильные минипластины. Винты при фиксации минипластинами вводятся только в ближний кортикальный слой, а компрессия фрагментов не применяется.

Отсутствие компрессии фрагментов приводит к уменьшению взаимного трения между фрагментами и лишь «полужесткой» фиксации. При этом в зоне перелома сохраняется некоторая микроподвижность. Ряд исследователей поначалу считали это недостатком фиксации, который может привести к ее несостоятельности; однако опыт показывает, что применение минипластин обеспечивает полноценное сращение переломов и не менее хорошие результаты лечения, причем наблюдается как прямая (первичная), так и непрямая (вторичная) консолидация переломов с минимальным образованием костной мозоли.
Выпускаются различные по форме и геометрии варианты минипластин, обеспечивающие лучшее противостояние скручивающим силам, чем прямые пластины, хотя они является разновидностью тех же минипластин (некомпрессирующих).

Более новые стопорные пластины обеспечивают дополнительную стабильность за счет того, что головка винта блокируется в самой пластине. Головки блокируемых винтов имеют резьбу, как и отверстия в пластине, что обеспечивает стабильность винта в трех измерениях. Такая фиксация подобна аппаратам внешней фиксации и не требует точной адаптации пластины к форме костных фрагментов.
Как и компрессирующие пластины, блокируемые пластины несколько толще минипластин, однако при их использовании минимизируется зона контакта «пластина-кость» и снижается вероятность деваскуляризации подлежащей надкостницы.

Компрессия в зоне перелома достигается также при использовании стягивающих винтов — как самостоятельного метода, так и в комбинации с пластиной. Для стягивающего винта в ближнем кортикальном слое формируется отверстие, превышающее диаметр винта, а в дальнем — соответствующее резьбе винта. За счет этого при затягивании винта происходит сближение и взаимная компрессия фиксируемых фрагментов. Стягивающие винты применяются только при косом направлении плоскости перелома и при условии хорошего качества костной ткани.

Сюда относятся переломы в области симфиза нижней челюсти, где ее изгиб является эквивалентом косого направления плоскости перелома, и переломы угла нижней челюсти, в области которого изменение направления кости позволяется использовать для фиксации стягивающий винт. Также стягивающие винты можно использовать при некоторых переломах в средней зоне лица и для фиксации костных трансплантатов к подлежащей кости.

В заключение следует сказать, что введение винтов требует точности сверления, формирования резьбы и затягивания. Если не брать во внимание стягивающие винты, то сверла, метчики и винты вводятся под углом 90° к поверхности кости и с минимальным отклонением от этого положения, так чтоб не увеличивать размер отверстия. Диаметр отверстий увеличивается сам по себе в результате костной резорбции вследствие перегревания кости и некроза остеоцитов.

Поэтому не следует использовать при формировании отверстий высокие обороты дрели (не выше 1000 мин-1) и при сверлении постоянно орошать рану холодной жидкостью. В последнее время все большую популярность приобретают самонарезающие монокортикальные винты.

Материалом выбором для практически всех конструкций в черепно-лицевой хирургии в настоящее время является титан. Титан на подвергается коррозии и не оказывает влияния на результаты лучевых методов диагностики, в которых используется ионизирующее излучение. Кроме того, он обладает «псевдобиологической» активностью, заключающейся в интеграции с окружающими тканями. В частности, гидроксильная группа диоксида титана взаимодеиствует с органическими лигандами и пространство между металлом и костью заполняется и облитерируется на атомарном уровне.

Выраженность этого эффекта, называемого «остеоинтеграцией», может варьировать, ее можно усилить путем химической модификации поверхности импланта. Также для фиксации используется биодегради-руемые пластины, подробнее описанные ниже.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение переломов нижней челюсти. Техника"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме лица":