Использованию протеолитических ферментов для лечения больных с гнойным раневым процессом посвящено много работ, в том числе и монографий [Стручков В. И. и др., Камаев В. М., Гостищев В. К., Геллер А. Н., Толстых П. И. и др., Махсон Н. Е. и др., Strans W., Grossman A. R., Oaks S., Rodeaheaver G. et al., Rosenthal S. M. и др.]. Показано, что введение протеолитических ферментов в гнойную рану способствует быстрому очищению ее от некротических и нежизнеспособных тканей, делает более эффективным действие антибиотиков при местном их применении, способствует образованию грануляционной ткани и в целом заживлению раны. В некоторых работах подчеркивается благотворное влияние протеолитических ферментов на гнойный раневой процесс при их парентеральном, в том числе и внутривенном, введении [Геллер А. Н. и др., Геллер А. Н. и др.).

Ферментная терапия считается патогенетической для гнойного раневого процесса, поскольку сам этот процесс в основном ферментативный. Протеолитические ферменты, будучи лизосомальными, поступают в рану из погибших, распадающихся клеток и, воздействуя на мертвые и нежизнеспособные ткани, очищают ее от них, после чего начинаются пролиферативные процессы. Таким образом, введение протеолитических ферментов призвано усиливать естественные процессы санации, происходящие в ране.

Такие же естественные процессы ферментной санации происходят и в «чистой» послеоперационной, в том числе ушитой наглухо, ране, ибо как бы тщательно ни была произведена хирургическая обработка раны и очистка ее физическими способами (вакуумирование, воздействие ультразвуком и др.) в ней неизбежно остаются нежизнеспособные клеточные и другие белковые элементы, имбибирующие ткани, кровь, являющиеся необходимой средой для развития патогенных микробов. Одновременно с протеолитической очисткой раны происходят размножение, рост микрофлоры, попавшей в рану. Последний процесс может преобладать над протеолизом мертвых тканей и тогда рана нагноится.

Для профилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде, кроме описанных приемов обработки раны, мы вводим в рану в конце операции протеолитические ферменты микробного, растительного (папаин) и животного (трипсин, хемотрипсин, хемопсин) происхождения, а также иммобилизованные ферменты.

Такую ферментную профилактику мы осуществили более чем у 120 больных, которым производили вторичную или отсроченную хирургическую обработку ран или операцию по поводу хронических остеомиелитов различных локализаций. Подобное профилактическое местное введение протеолитических ферментов не оказывает побочного действия и в комплексе с другими приемами уменьшает частоту вторичных нагноений. Кроме протеолитического действия, ферменты стимулируют иммунологические защитные механизмы в ране [Стручков В. И. и др.].

Обычно ферменты вводят в рану вместе с антибиотиками, чаще всего с фузидином. Комбинировать их с антибиотиками приходится потому, что сами по себе ферменты не обладают антисептическими свойствами. В последние годы в ЦИТО А. В. Каплан и С. С. Фейгельман разработали ферментный препарат с условным названием «КФ». Его основу составляет пепсин, подкисленный аскорбиновой кислотой и содержащий другие полезные ингредиенты. Препарат обладает рядом преимуществ перед известными, ферментными препаратами, главное из которых состоит в том, что кроме выраженного протеолитического ' действия, он обладает выраженными бактерицидными свойствами.

Проведенные в микробиологической лаборатории ЦИТО и в Институте вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова испытания этого препарата показали его высокую антимикробную активность не только в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры, но и неспорообразующих анаэробов и клостридий. Препарат дешев, общедоступен и может быть приготовлен в любой аптеке в виде порошка и в растворе.

В отделении раневой инфекции ЦИТО проведены клинические испытания препарата КФ (Н. Е. Махсон, 3. И. Уразгильдеев) более чем на 200 больных с целью его профилактического использования и у многих больных с развившейся раневой инфекцией. Разработаны две методики использования препарата в профилактических целях. Одна из них заключается в заполнении раны раствором препарата КФ и ультразвуковой ее обработке, вторая — в припудривании раны порошком КФ. Оба приема являются завершающими в хирургической обработке раны. Как обычно рану дренируют и ушивают наглухо. Дренажные трубки перекрывают до следующего утра, когда начинает осуществляться приточно-отсасывающее дренирование.

Наблюдения над больными показали, что такое профилактическое использование препарата не вызывало побочного действия: не усиливало кровотечение и предотвращало образование гематомы, не наступало некроза кожи, подкожной клетчатки или других тканей, боли в послеоперационном периоде не были выражены сильнее обычного, ни в одном случае не зарегистрировано аллергических реакций. При профилактическом применении отмечена высокая эффективность препарата КФ, который можно вводить в послеоперационную рану и после чистых плановых операций в серозные полости и полости суставов. Известно, что всякая свежая, в том числе и послеоперационная, рана имеет низкий рН, а пепсин как фермент активен в кислой среде в отличие от трипсина и других протеолитических ферментов этого ряда. Введение в послеоперационную рану препарата КФ не требует местного применения антибиотиков, так как сам препарат антибактериален.

При промываниях раны в ближайшем послеоперационном периоде раствор этого препарата вводим в дренажные трубки и он хорошо растворяет скопившиеся в них сгустки. При пункциях гематомы раствор препарата КФ вводят в полость и ликвидация гематомы существенно ускоряется и, как правило, она не нагнаивается. Препарат вводят также в формирующиеся свищи и нередко серозное или даже гнойное отделяемое становится прозрачным и в конечном итоге рана заживает первичным натяжением. Кроме того, препарат КФ применяют для профилактики раневой инфекции, когда мы встречаемся с необходимостью отсрочить первичную хирургическую обработку, а также при первичных и вторичных хирургических обработках ран.

Пепсин известен как лечебный препарат протеолитического действия. М. В. Камаев указывает, что для лечения инфицированных ран применяли солянокислый и йодистый пепсин [Payr Е., Schonenbauer, Falb W.]. Пепсин с соляной кислотой в лечебных и профилактических (во время операции) целях использовали Л. Л. Роднянский, В. П. Шубкин и др. Пепсин, подкисленный аскорбиновой кислотой, с полезными ингредиентами (препарат КФ), ранее в клинике не применялся.

Препарат высокоэффективен, нетоксичен, дешев и общедоступен, что дает основание рекомендовать его в клиническую практику не только для введения в рану с лечебной, но и с профилактической целью.

Некоторые авторы считают, что в гнойной ране накапливается, кроме других токсичных продуктов, большое количество протеолитических ферментов, в том числе продуцируемых патогенными микроорганизмами. Благоприятное воздействие приточно-отсасывающего дренирования связывают с вымыванием из раны протеолитических ферментов. С нашей точки зрения, между введением протеолитических ферментов в послеоперационную рану и приточно-отсасываюшим дренированием нет противоречия. Обычно в первый послеоперационный день мы закрываем промывные дренажные трубки; дренирование начинаем только на следующее после операции утро. Действие фермента проявляется в эти послеоперационные часы весьма активно. Оставшаяся в ране его часть затем вымывается при промывании раны. Иногда мы вводим в дренажные трубки растворенный фермент КФ и на некоторое время перекрываем трубки.

Мутный экссудат, вымываемый из раны при осуществлении приточно-отсасывающего дренирования, под влиянием повторного введения препарата КФ становится прозрачным, количество его уменьшается, и в конечном итоге рана заживает первичным натяжением.

- Читать далее "Дренирование гнойной раны. Тампонада по Микуличу"

1. Вакуумное лечение гнойной раны. Промывание раны
2. Лечение гнойных ран ультразвуком и лазером
3. Ферменты в лечении гнойных ран
4. Дренирование гнойной раны. Тампонада по Микуличу
5. Первичные, отсроченные, вторичные швы на рану
6. Внутриартериальное введение лекарств в лечении гнойных ран