Смещение проксимального эпифиза бедра, также обозначаемое как эпифизеолиз головки бедра или соскальзывание эпифиза — нечастое (1-3:100000) заболевание, наблюдающееся почти исключительно у детей в пубертатном периоде во время «толчка роста». Мальчики, обычно 14-16 лет, страдают чаще девочек, у которых заболевание начинается на 2-3 года раньше. Левый сустав поражается чаще правого, при одностороннем поражении существует вероятность, что в 25-40% случаев пострадает и симметричный сустав.

а) Причины и механизмы эпифизеолиза головки бедра. Смещение происходит по гипертрофической зоне хрящевой метафизарной пластинки. Почему это происходит во время ускоренного роста? У многих пациентов имеется ожирение и задержка полового развития, многие — высокие и худощавые. Это говорит в пользу теории, что в основе разрыва зоны роста лежит гормональный дисбаланс. В норме, активность гормона гипофиза, который стимулирует быстрый рост и процессы гипертрофии в зонах роста во время полового созревания, уравновешивается повышенной активностью гормонов половых желез, которые стимулируют созревание и закрытие зон роста. Дисбаланс между этими двумя процессами может привести к тому, что зона роста не выдерживает секущую нагрузку, падающую на нее при увеличении массы тела. Такой механизм наиболее очевиден у детей с задержкой полового созревания (дети, которых относят к типу Frohlich), это также может иметь значение при ювенильном гипотиреоидизме. Эпифизеолиз также встречается у детей после успешного лечения краниофарингеомы и внезапного восстановления функции гипофиза. Эстрогены приводят к уменьшению высоты эпифиза и повышению его прочности, что может частично объяснить меньшую частоту эпифизеолиза у девочек, снижающуюся после установления месячных.

Могут играть роль и другие факторы. Перихондральное кольцо (фиксирующий «воротник» вокруг физарной пластинки) в этой возрастной группе относительно более тонкий, и обеспечивает во время ростового толчка меньшую поддержку физиса на фоне повышенной весовой нагрузки. У большинства пациентов с эпифизеолизом индекс массы тела выше нормы. У них имеется либо относительная, либо абсолютная ретроверсия шейки бедра, и физис у них расположен более косо — в среднем, на 11° более вертикально, чем у детей, у которых эпифизеолиз не возникает (Galbraith et al.).

Имеет значение травма, особенно у 30% детей с острым смещением. У остальных 70% смещение медленно прогрессирует или происходит в виде серии небольших смещений, которые могут остро перейти в выраженный эпифизеолиз после относительно небольшой механической нагрузки (острый эпифизеолиз на фоне хронического).

б) Патологическая анатомия. При эпифизеолизе диафиз бедра ротируется кнаружи, и шейка смещается кпереди, в то время как эпифиз удерживается в вертлужной впадине. Разрыв происходит по гипертрофической зоне физиса, можно сказать, что эпифиз соскальзывает кзади с шейки бедра. Если смещение тяжелое, происходит разрыв сосудов по передней поверхности ретинакулюма. По задней поверхности шейки надкостница отслаивается от кости без повреждения сосудов. Это может быть основной или единственный сохранившийся источник кровоснабжения головки. Повреждение этих сосудов при манипуляциях или при оперативном вмешательстве может привести к асептическому некрозу головки.

Разрыв зоны роста приводит к преждевременному сращению эпифиза, обычно в течение двух лет от появления симптомов. При этом происходит выраженная перестройка формы кости, и хотя может иметься стойкая наружно-ротационная деформация и явная coxa vara, за счет адаптивных изменений часто даже без лечения наблюдается хорошая функция сустава.

в) Симптомы и клиника. Эпифизеолиз чаще происходит в виде повторяющихся небольших смещений, чем остро, одномоментно. Иногда может быть длительно текущий процесс, который завершается бурным прогрессированием (острый эпифизеолиз на фоне хронического). Изначально острый эпифизеолиз наблюдается только в 15% случаев. Более, чем в 50% случаев в анамнезе имеется указание на травму. Если присоединяется эпифизеолиз головки второго бедра, то он диагностируется в 82% случаев на протяжении 18 месяцев после первого (Loder et al.). Пациент — обычно подросток пубертатного возраста, в типичном случае либо избыточного веса, либо, напротив, очень высокий и худощавый.

Первый симптом — почти всегда боль, иногда в паху, но чаще только в бедре и коленном суставе, что дезориентирует врача. Ее связывают с «растяжением», часто, к сожалению, на нее не обращают внимания. Вскоре она проходит и появляется только после нагрузки. Ранним симптомом является также хромота, которая сохраняется дольше. Иногда ребенок обращает внимание, что нога «вывернута кнаружи».

При обследовании выявляется, что нога находится в положении наружной ротации и укорочена на 1-2 см. Характерным является ограничение отведения, сгибания и внутренней ротации. Классическим симптомом является увеличение наружной ротации при сгибании в суставе.

При остром смещении имеет место синдром «раздраженного сустав» с ограничением всех видов движений.

г) Рентгенография при эпифизеолизе бедра. На очень ранних стадиях рентгенограммы могут выглядеть нормальными. Изменения могут быть минимальными. Это не должно служить основанием для прекращения дальнейшего обследования, если симптоматика сохраняется! В большинстве случаев можно выявить даже незначительное смещение. На рентгенограммах в прямой проекции зона роста выглядит расширенной и разволокненной. Линия, проведенная по верхней поверхности шейки, в норме должна пересекать эпифиз. В начале смещения она может быть касательной к эпифизу, который может располагаться ниже нее (симптом Trethowan). Симптом «мелового» метафиза (симптом Steel) — симптом удвоения оптической плотности на уровне метафиза на рентгенограммах в прямой проекции. Он связан с тем, что при смещении задняя кортикальная губа эпифиза наслаивается на метафиз.

Симптом Capener — исчезновение располагающейся интракапсулярно зоны у медиальных отделов шейки бедра, которая в норме накладывается на заднюю стенку впадины, образуя интенсивную тень треугольной формы.

Снижение высоты эпифиза, расширение зоны роста, уменьшение выступания большого вертела из-за наружной ротации бедра и образование новой кости в задних отделах метафиза с нарушением формы в передних отделах — также полезные диагностические симптомы.

На рентгенограммах в боковой проекции эпифиз бедра запрокинут кзади. Это наиболее надежный рентгенологический симптом, небольшие деформации можно обнаружить, измерив угол между основанием эпифиза и осью шейки бедра. В норме это прямой угол, и его величина менее 87° означает смещение эпифиза кзади.

д) Ультрасонография. При ультрасонографии можно выявить выпот в суставе при остром смещении и ремоделирование метафиза при хроническом процессе.

е) Магнитно-резонансная томография используется для определения стадии асептического некроза эпифиза.

ж) Компьютерная томография доказала свою полезность для предоперационного планирования реконструктивных вмешательств при сложных деформациях проксимального конца бедра.

з) Оценка выраженности эпифизеолиза головки бедра. Выраженность эпифизеолиза можно оценить по клиническим и (или) рентгенологическим показателям. Наиболее простая классификация основана на временных параметрах: «предэпифизеолиз», острый, хронический и острый на фоне хронического.
• Предэпифизеолиз: ребенок жалуется на боли в паху или в коленном суставе, особенно при нагрузке, может быть хромота. Клиническое обследование не выявляет патологии или имеется ограничение внутренней ротации. На рентгенограммах может определяться расширение и нерегулярность структуры ростковой зоны.
• Острый эпифизеолиз: симптоматика присутствует менее трех недель; болезненное ограничение движений и наружно-ротационная установка в тазобедренном суставе, укорочение и выраженное ограничение ротационных движений (чем более ограничены движения, тем более выражено смещение эпифиза). Симптомы сохраняются менее трех месяцев.
• Хронический эпифизеолиз: ребенок жалуется на боли в паху, бедре или в коленном суставе на протяжении более трех недель; периодически наблюдаются ремиссии и обострения; имеется ограничение внутренней ротации, отведения и сгибания, укорочение конечности.
• Острый эпифизеолиз на фоне хронического: длительный продромальный период и острое, бурное обострение.

Хотя эта классификация широко используется, она не позволяет ни предсказать риск развития аваскуляного некроза, ни прогноз заболевания в отдаленные сроки.

Loder et al. предложил классификацию, в которой выделил стабильный эпифизеолиз, при котором ребенок мог ходить самостоятельно или с помощью костылей, и нестабильный, при котором ходьба была невозможна. Такая классификация полезна с клинической точки зрения, так как отражает риск развития аваскулярного некроза эпифиза. Последний не развивается, если пациент может ходить, и развивается в 47% случаев при нестабильном эпифизеолизе.

Рентгенологическая классификация основана на степени смещения эпифиза по отношению к ширине шейки или на измерении угла (дуги) смещения. Прогноз зависит как от степени смещения, так и от величины угла деформации.

По боковым рентгенограммам в положении Лаунштейна выделяется три степени эпифизеолиза в зависимости от степени смещения эпифиза по отношению к ширине шейки (в процентах).
• Легкое: смещение менее, чем на 1/3 по отношению к ширине шейки.
• Умеренное: смещение в пределах от одной трети до половины по отношению к ширине шейки.
• Выраженное: смещение более, чем на половину ширины шейки.

Jerre и Billing предложили классификацию, основанную на величине угла между эпифизом и диафизом бедра, определенного по боковой рентгенограмме в «положении лягушки». Для этого необходимо, чтобы конечности находились в положении разведения и среднем положении по ротации в тазобедренном суставе и сгибании бедра 25° над плоскостью стола. Это положение болезненно и при нестабильном эпифизеолизе может спровоцировать дальнейшее смещение.
• Легкая степень: угол менее 30°
• Умеренная степень: угол от 31° до 50°
• Тяжелая степень: угол более 50°.

и) Лечение эпифизеолиза головки бедра. Целью лечения является (1) сохранить кровоснабжение эпифиза; (2) стабилизировать зону роста и (3) корригировать оставшуюся деформацию. При закрытой коррекции деформации велик риск развития асептического некроза и ее следует избегать. Выбор метода лечения зависит от степени смещения.

Смещение легкой степени: менее чем на одну треть ширины эпифиза на прямых рентгенограммах и менее, чем на 20° в боковой проекции. Деформация минимальная, коррекция не требуется. Физис стабилизируется в имеющемся положении одним-двумя винтами или спицами с резьбой, которые проводятся через шейку в головку бедра под флюороскопическим контролем.

Смещение среднетяжелой степени: в пределах от одной до двух третей ширины эпифиза на рентгенограммах в прямой проекции и на 20-40° в боковой проекции. Деформация при данной степени смещения, хотя и заметная, в дальнейшем часто корригируется в ходе ремоделирования кости и в результате может не приводить к заметным нарушениям функции. Поэтому можно фиксировать эпифиз в имеющемся положении и ждать. Если через 1-2 года сохраняется заметная деформация, можно выполнить корригирующую остеотомию ниже уровня шейки. Такой подход безопасен, но фиксация эпифиза почти всегда очень сложна. Так как головка запрокинута назад, то спицы, проведенные по оси шейки, либо пройдут через самый передний отдел эпифиза, что не безопасно, либо пройдут через заднюю кортикальную пластику шейки и повредят сосуды ретинакулюма. Поэтому в передний отдел шейки бедра вводятся короткие спицы с резьбой, которые направляются кзади и медиально в центр эпифиза. Альтернативной методикой, возможно с меньшим риском осложнений, является эпифизиодез костным трансплантатом. Одновременно можно резецировать, если он имеется, выступ на передневерхней поверхности метафиза, который может вызвать травматизацию губы вертлужной впадины.

Смещение тяжелой степени (более, чем на две трети ширины эпифиза на рентгенограммах в прямой проекции) и запрокидывание эпифиза более, чем на 40° на рентгенограммах в боковой проекции. Такое смещение является недопустимым и вызывает выраженную деформацию, которая при отсутствии лечения предрасполагает к развитию деформирующего артроза. Закрытая репозиция опасна и неприемлема.

Открытая репозиция по методу Dunn (Dunn и Angel) дает хорошие результаты, но должна выполняться специалистом. Большой вертел откидывается вверх и выделяется шейка бедра. Осторожно рассекается надкостница, за счет чего при мобилизации эпифиза сохраняются сосуды по задней поверхности ретинакулюма. Эпифиз обычно фиксирован в смещенном положении вновь образованной костной мозолью. Резецируется небольшой фрагмент шейки, так, чтобы эпифиз можно было репонировать без натяжения тканей по задней поверхности. После репозиции он фиксируется двумя или тремя спицами. Только при выполнении этого условия опытным специалистом удается избежать наблюдающегося в 5-10% случаев асептического некроза эпифиза или хондролиза.

Альтернативным вариантом лечения, рекомендуемым для менее опытных хирургов, является фиксация эпифиза, как если бы он находился в положении умеренного смещения, и выполнение межвертельной корригирующей остеотомии после завершения консолидации. Наиболее простой является трехплоскостная остеотомия, позволяющая придать дистальному фрагменту одновременно положение вальгуса, сгибания и умеренной внутренней ротации. Более анатомической является геометрическая сгибательная остеотомия, описанная в 1976 году Griffith. Однако пациента надо предупредить, что это может привести к укорочению конечности на 2-3 см.

Общее замечание: большинство осложнений при эпифизеолизе связаны с лечением — неоправданными попытками репозиции, непониманием рисков внутренней фиксации (Riley et al.). Основное правило хирургического лечения — не навреди!

к) Осложнения. Эпифизеолиз на противоположной стороне. Как минимум, в 20% случаев происходит эпифизеолиз на противоположной стороне — иногда, когда пациент находится еще на постельном режиме. Предупрежден — значит, вооружен: даже при отсутствии симптомов, показано рентгенологической обследование симметричного сустава и при малейших нарушениях показана фиксация эпифиза спицами.

Асептический некроз. Гибель эпифиза раньше встречалась часто. Сейчас пришло понимание того, что она практически не наблюдается при отсутствии лечения. Риск этого ятрогенного осложнения можно минимизировать, если избегать форсированных репозиций и операций, при которых могут быть повреждены сосуды в задних отделах ретинакулюма.

Хондролиз суставного хряща. Некроз хряща происходит, скорее всего, в результате повреждения сосудов (часто ятрогенного), но в этих случаях костные изменения минимальные. Отмечается прогрессирующее сужение суставной щели и развитие тугоподвижности в суставе.

Это известное осложнение при эпифизеолизе и, похоже, оно не связано с методом лечения. В ряде случаев происходит спонтанное улучшение, в других развивается тугоподвижность и деформирующий артроз.

Сохо vara. Не диагностированный или неправильно леченный эпифизеолиз может привести к развитию coca vara. За исключением наиболее тяжелых случаев, деформация больше кажущаяся, чем имеющаяся фактически. Эпифиз смещается больше кзади, чем книзу, и деформация больше проявляется как ретроверсия шейки. Она приводит к наружно-ротационной деформации бедра, возможно, к его укорочению и (все еще дискутабельный вопрос) к развитию вторичного деформирующего артроза.

л) Эпифизеолиз у взрослых. Эпифизеолиз иногда наблюдается у взрослых молодого возраста с эндокринологическими расстройствами (гипофункцией гипофиза, щитовидной и половых желез). О такой возможности надо помнить у всех пациентов с открытыми проксимальными зонами роста бедра и особенно у тех, кто получает лечение гормоном роста и внезапно прибавляет в росте и массе до того, как происходит стабилизация зоны роста. Лечение такое же, как и у детей.

- Читать далее "Симптомы гнойного коксита (артрита тазобедренного сустава) и его лечение"

1. Симптомы раздражения тазобедренного сустава (транзиторного синовита) и его лечение
2. Симптомы болезни Пертеса (Легг-Кальве-Пертеса) и его лечение
3. Симптомы эпифизеолиза головки бедра и его лечение
4. Симптомы гнойного коксита (артрита тазобедренного сустава) и его лечение
5. Симптомы туберкулеза тазобедренного сустава и его лечение
6. Симптомы ревматоидного артрита тазобедренного сустава и его лечение
7. Симптомы артроза тазобедренного сустава (коксартроза) и его лечение
8. Симптомы импиджмент синдрома тазобедренного сустава и его лечение
9. Симптомы остеонекроза головки бедра и его лечение
10. Симптомы синдрома отека костного мозга бедра и его лечение