Экзартикуляция тазобедренного сустава при гнойном артрите
Вторичную экзартикуляцию благодаря современным методам профилактики и лечения гнойных осложнений после открытых переломов тазобедренного сустава и различных костно-пластических операций, в том числе после эндопротезирования тазобедренного сустава, практически не применяют.
Во время Великой Отечественной войны экзартикуляцию бедра (в 1,5% случаев) производили значительно реже, чем резекцию. При проникающих ранениях этот процент равнялся 3,2 [Каплан А. В., Кириллов Б. П.]. По мнению Н. И. Ма-хова, экзартикуляция показана при параартикулярных флегмонах с затеками и септическом состоянии больного. М. О. Фридпянд рекомендовал применять эту операцию при эпиметафизарном остеомиелите, а также при одновременном распространении остеомиелита на верхний отдел тазобедренного сустава.
В последнем случае, по мнению автора, экзартикуляция не является радикальной операцией, если она не сопровождается иссечением пораженной вертлужной впадины и окружающих ее пораженных отделов тазовой кости. М. О. Фринлянд указывал, что результаты резекции головки бедра особенно неутешительны в тех случаях, когда коксит возникает не как следствие непосредственного ранения тазобедренного сустава, а вторично — после ранения тазовых костей и перехода воспалительного процесса с них на сустав. Летальность в этих случаях наиболее высока.
Экзартикуляцию (вылущение) бедра при остром течении гнойного раневого процесса в тазобедренном суставе во время Великой Отечественной войны производили лишь в тех случаях, когда спасти жизнь раненого можно было только жертвуя конечностью, например при тяжело протекающем гнойном процессе в тазобедренном суставе и одновременном гнойном процессе, осложнившем огнестрельный перелом бедра, голени или коленного сустава той же конечности; при тяжелом гнойном процессе в верхней части бедра и раздробленном инфицированном переломе вертлужной впадины, седалищной и под седалищных костей (у таких больных имелись гнойные затеки на бедре и в тазовой клетчатке); при сочетании гнойного коксита с ранением бедренной артерии и вены, вызывающим некроз конечности; в случаях, когда у раненых, помимо тяжелого гнойного процесса в тазобедренном суставе, был некроз стопы и голени в результате отморожения.
Среди раненых, подвергнутых экзартикуляции бедра, были такие, у которых имелись сочетанные ранения толстого кишечника, мочевого пузыря и тазобедренного сустава, и при этом каловые массы и моча выделялись из тазобедренного сустава через рану, расположенную на бедре, ягодице и др. [Каплан А. В.].
Показания к экзартикуляции бедра при ранении тазобедренного сустава, осложнившемся гнойным кокситом с тяжелым септическим течением, несколько расширялись в тех случаях, когда на другой конечности имелось тяжелое огнестрельное повреждение со сравнительно менее тяжелым течением. При такой сложной ситуации спасти жизнь раненого и сохранить ему обе пораженные конечности не представлялось возможным, поэтому приходилось жертвовать той ногой, где было ранение тазобедренного сустава.
Техника экзартикуляции бедра
Перед операцией ввиду тяжелого состояния больных необходима предоперационная подготовка. Поскольку операция отличается шокогенностью, и больные в большинстве своем истощены и анемизированы, в течение всего предоперационного, операционного и послеоперационного периодов, помимо других лечебно-профилактических мероприятий, проводят переливание крови и других жидкостей. Экзартикуляцию бедра при ранении тазобедренного сустава осуществляют под наркозом.
При этом нередко наблюдается шок; во избежание этого осложнения операцию следует производить с наименьшей травматизацией тканей и потерей крови. В целях предупреждения шока и кровопотери оперативное вмешательство рекомендуется начинать с «аутотрансфузии крови» [Каплан А. В.]. Для этого под пупартовой связкой обнажают сосудистый пучок, выделяют артерию и пересекают ее между двумя наложенными лигатурами, при этом приток крови к конечности по артерии прекращается. Затем помощник берет ногу за стопу и поднимает ее кверху, вследствие чего усиливается отток крови по венам конечности в общее кровеносное русло. В таком положении помощник держит ногу в течение 10 мин. После этого на опустевшую бедренную вену накладывают две лигатуры и пересекают ее.
Таким образом, подлежащая вылущению конечность обескровливается и удаление ее не вызывает большой потери крови. Чтобы предупредить шок, до отсечения конечности через иглу, введенную под седалищный бугор, в седалищный нерв и окружающую его клетчатку вливают 50—100 мл 0,5% раствора новокаина.
Разрез начинают на наружной поверхности бедра, на 5 см выше большого вертела, и заканчивают ниже его. На уровне этого разреза пересекают мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу, и поперечно пересекают мышцы бедра. Ногу поворачивают кнаружи, пересекают сумку и круглую связку головки бедра. Таким образом конечность полностью отделяют. После гемостаза при наличии повреждения тазовых костей удаляют свободные костные отломки и выравнивают концы поврежденной кости. В случае повреждения вертлужной впадины образуют в ней отверстие, острые края которого выравнивают костными щипцами. Нередко через это отверстие вскрывается тазовый гнойник. В некоторых случаях для обеспечения лучшего оттока гноя делают дополнительный разрез в подвздошной области. Рану вакуумируют, промывают антисептическими растворами или препаратом КФ.
Затем в нее засыпают антибиотики, протеолические ферменты или препарат КФ и вставляют силиконовые трубки для постоянного промывания и отсасывания секрета. В некоторых случаях можно ввести в рану тампоны по Микуличу, пропитанные мазью Вишневского и др. В послеоперационном периоде проводят общие лечебные мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией и улучшение общего состояния больного.
Описанный метод экзартикуляции бедра с предварительным введением раствора новокаина в седалищный нерв и «аутотрансфузией крови» из удаляемой конечности, безусловно, имел большое значение в снижении послеоперационной летальности раненых [Каплан А. В.].
- Читать далее "Гнойный артрит коленного сустава - причины, диагностика"
Оглавление темы "Гнойные артриты":- Лечение гнойных раневых артритов - принципы
- Резекция плечевого сустава при гнойном артрите
- Гнойный артрит локтевого сустава - причины, диагностика
- Лечение гнойного артрита локтевого сустава. Точка пункции локтевого сустава
- Гнойный артрит тазобедренного сустава - причины, диагностика
- Лечение гнойного артрита тазобедренного сустава - точка пункции
- Резекция тазобедренного сустава при гнойном артрите
- Экзартикуляция тазобедренного сустава при гнойном артрите
- Гнойный артрит коленного сустава - причины, диагностика
- Лечение гнойного артрита коленного сустава. Точки пункции коленного сустава