У большинства пациентов с повреждениями удается успешно выполнить оротрахеальную интубацию. В соответствии с рекомендациями из курса ATLS, предпочтительным методом окончательного контроля дыхательных путей является интубация трахеи через рот с использованием прямой ларингоскопии.

Показания к интубации опираются на три следующих простых вопроса:
- Первое, способен ли пациент к вентиляции и оксигенации?
- Второе, способен ли пациент поддерживать дыхательные пути проходимыми?
- Третье, приведет ли причинное повреждение к неспособности сохранять проходимость дыхательных путей, оксигенировать и вентилировать?

Практическое руководство Восточной ассоциации хирургии травмы (The Eastern Association for the Surgery of Trauma, EAST) для интубации трахеи после травмы не выявило данных уровня I (доказательство из рандомизированных управляемых исследований), которые прогнозировали бы необходимость в экстренной интубации. В отсутствие данных уровня I, руководство призывает экстренно инту-бировать трахею у пациентов с травмой при следующих обстоятельствах:

• Острая непроходимость дыхательных путей
• Гиповентиляция
• Тяжелая гипоксемия, несмотря на кислородотерапию
• Тяжелое нарушение сознания (показатель шкалы комы Глазго < 8)
• Остановка сердца
• Тяжелый геморрагический шок

В согласии с ATLS, в руководстве EAST опубликовано мнение, что оротрахеальная интубация с использованием прямой ларингоскопии является процедурой выбора для обеспечения контроля над дыхательными путями после травмы.19 В отсутствие отвисающей челюсти у «загруженного» пациента, методом выбора является быстрая интубация с нервномышечной парализацией, при соблюдении предосторожностей в отношении аспирации.

Техника прямой ларингоскопии и интубации

Успех интубации пациента с повреждениями зависит от всестороннего знания анатомии верхних дыхательных путей и тщательного следования правильной технике. Голосовые связки лежат кзади и ниже податливого надгортанника, который нужно увидеть, как постоянный ориентир при ларингоскопии. При достаточном поднятии надгортанника можно вывести в поле зрения самую заднюю часть пищевода.

Расположение ларингоскописта и пациента зависит от обстоятельств интубации и состояния шейного отдела позвоночника. Так как большинство интубаций проводится до снятия повреждения шейного отдела позвоночника, основным приоритетом является иммобилизация головы и шеи. Экстренному медицинскому персоналу часто приходится интубировать, когда пациенты зажаты в транспортных средствах, под необычными углами или в вертолете.

В редких случаях, когда шейный отдел позвоночника не затронут, пациента нужно поместить в положение «принюхивания» (разгибание головы, небольшое сгибание нижней части шеи), которое оптимизирует расположение оси полости рта, глотки и гортани.

После оптимальной подготовки оборудования и персонала, включающей выбор медикаментов для интубации, ларингоскоп прочно захватывается левой рукой. Нужно подчеркнуть, что правую руку следует оставить свободной для аспирации, манипуляций с полостью рта и введения эндотрахеальной трубки. Выбор прямого или изогнутого клинка не так важен для эффективности в конкретной ситуации, чем комфорт и опыт работы ларингоскописта с определенным клинком.

Для заведения за надгортанник и его прямого поднятия используется прямой клинок, который вводится в пищевод под контролем зрения или вслепую. Затем клинок медленно выводится под прямым наблюдением до раскрытия глоточного отверстия. Такую же технику можно применить и при использовании изогнутого клинка достаточного размера, хотя техника изогнутого клинка состоит во введении конца клинка в выемку с оттягиванием надгортанника кпереди, тем самым, обнажая глоточное отверстие. Язык нужно сместить клинком влево, чтобы он не мешал обзору надгортанника.

Движение и направление ларингоскопа в левой руке во время ларингоскопии чрезвычайно важно для безопасной и успешной интубации трахеи. По мере извлечения клинка из пищевода и поднятия надгортанника и/или выемки, должно быть визуализировано отверстие голосовой щели. Правильная техника ларингоскопии подразумевает восходящее движение ларингоскопа параллельно плоскости рукоятки. Никогда нельзя применять «качательное» движение, при котором рукоятка поворачивается против часовой стрелки и кзади.

Такое круговое движение кзади может привести к опасному разгибанию шейного отдела позвоночника или к выбиванию зубов. Кроме этого, не следует ставить левый локоть на кровать или доску для стабилизации. Когда клинок установлен так, чтобы увидеть отверстие голосовой щели, можно использовать правую руку для выполнения маневра (назад, вверх, вправо, давление — Backward, Upward, Rightward, Pressure, B.U.R.P.), если отверстие не выводится. Эта техника включает воздействия на щитовидный хрящ и отличается от маневра Селлика. Когда ларингоскопист берет эндотрахеальную трубку правой рукой, ассистент может продолжать надавливать по Селлику и выполнять маневр BURP.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Интубация в быстрой последовательности. Фазы и их последовательность"

1. Пульсоксиметрия и капнограция при травме. Проблемы
2. Техника обеспечения проходимости дыхательных путей. Выведение нижней челюсти и маневр Селлика
3. Ротоглоточный, носоглоточный воздуховоды. Показания и противопоказания к применению
4. Оценка дыхательных путей у пациента с травмой. Сбор анамнеза и осмотр
5. Показания к экстренной интубации трахеи. Прямая ларингоскопия и интубация
6. Интубация в быстрой последовательности. Фазы и их последовательность
7. Подготовка к интубации в быстрой последовательности. Преоксигенация
8. Лекарства для интубации в быстрой последовательности. Премедикация
9. Парализация при интубации в быстрой последовательности. Миорелаксанты
10. Маневр Селлика и проверка интубационной трубы. Осложнения и исходы