Оперативный доступ при травме сердца. Выявление места ранения

В лечении проникающих повреждений сердца используются два основных разреза: срединная стернотомия и переднебоковая торакотомия. Срединная стернотомия, описанная Duval, является приемлемым разрезом для пациентов, которых госпитализировали с проникающим ранением в области сердца с некоторой степенью гемодинамической нестабильности и возможностью проведения предоперационного обследования с эхографией и/или рентгенографией органов грудной клетки, и для пациентов с возможным скрытым повреждением сердца.
Левая переднебоковая торакотомия — предпочтительный разрез для лечения пациентов, которые прибывают в критическом состоянии. Этот разрез используется в ОНП в реанимационных целях.

Левая переднебоковая торакотомия, описанная Spangaro, может также быть расширена через грудину, как двусторонние переднебоковые торакотомии, если во время реанимационного периода было установлено, что повреждение у пациента распространяется в полость правого гемиторакса. Продолжение в двусторонние переднебоковые торакотомии — также предпочтительный разрез для пациентов, которые гемодинамически нестабильны после ранения, пересекающего средостение.

Этот разрез дает полную экспозицию переднего средостения и перикарда, а также обоих гемитораксов. После рассечения грудины также пересекаются обе внутренние грудные артерии, которые должны быть перевязаны после восстановления перфузионного давления. Если этого не сделать, они могут стать источником значительной кровопотери. Это нередкая ошибка при контроле повреждений; поскольку хирурги могут забыть перевязать эти сосуды, что приведет к возвращению в операционную. Для пациентов, перенесших торакоабдоминальные повреждения, левая переднебоковая торакотомия — также предпочтительный разрез в случае ухудшения в операционной во время ла-паротомии.

В 1907 г. Зауербух описал способ контроля кровотока сжатием основания сердца. Это вмешательство трудно выполнить через левую переднебоковую торакотомию. Полная окклюзия притока к сердцу достигается поперечным перекрытием верхней и нижней полой вены внутри перикарда, чтобы полностью перекрыть кровоток к сердцу. Зажим должен быть наложен тщательно и иногда под таким углом, чтобы полностью закрыть интра-перикардиальную нижнюю полую вену.

травма сердца

Полная окклюзия притока к сердцу показана для лечения повреждений самого латерального отдела правого предсердия и/или верхнего или нижнего атриокавального соединения. Полная окклюзия притока приведет к немедленному опустошению сердца и к возможности увидеть и закрыть повреждение. Часто эта процедура кончается остановкой сердца. Безопасный период для выполнения неизвестен, хотя в литературе часто указывается интервал в 1-3 минуты, после которого необходимо снять зажимы.

Когда зажимы снимаются, венозный приток заполняет правые камеры сердца и может начаться его пропульсивная деятельность, но чаще этого не происходит, и трепетание сердца потребует немедленной прямой дефибрилляции наряду с фармакологическим воздействием.

Пережатие ворот легкого — еще один полезный вариант, показанный при сочетанных повреждениях легкого, особенно сопровождающихся центральными гематомами в воротах и/или активным кровотечением. Этот маневр прекращает кровотечение из легкого и препятствует системной воздушной эмболии. Однако один из его отрицательных эффектов заключается в значительном увеличении постнагрузки на правый желудочек, поскольку половина малого круга кровообращения не будет доступна для перфузии. Последовательное снятие зажима с ворот выполняется в соответствии с ситуацией, наряду с прямым доступом в виде легочной трактотомии стейплером.

Grabovski описал маневр, облегчающий экспозицию задних ран сердца путем наложения зажима Сатинского у правожелудочкового угла, формирующегося на остром передненижнем крае правого желудочка, когда он огибает правый купол диафрагмы, при захвате небольшой части правого желудочка. Автор рекомендует этот прием для поднятия сердца из перикарда и ушивания задней раны.

Такие маневры, как продувание правого или левого желудочка после ушивания раны, рекомендуются для создания выходного тракта при воздушных эмболах, задержавшихся в этих камерах. Это обычно выполняется путем введения внутривенных катетеров 16G. Теоретически, воздух должен изгоняться из восстановленных камер, тем самым уменьшая риск венозной или системной воздушной эмболии.

Иногда хирург должен извлекать сердце из перикарда, чтобы ушивать некоторые повреждения. Быстрые и неразумные манипуляции с сердцем часто заканчиваются сложными аритмиями, которые могут включать трепетание желудочков и даже остановку сердца. Если кровотечение можно остановить пальцами, постепенное поднятие сердца путем обкладывания брюшными тампонами позволит органу лучше перенести эту манипуляцию, уменьшая возможность развития аритмий.

Waterworth сообщил о случае, в котором использовался механический стабилизатор сердца модели Octopus IV у 20-летнего пациента, который получил двухсантиметровую колотую рану в области выходного тракта правого желудочка, приблизительно на один сантиметр ниже легочного клапана. В соответствии с описанием, эту область было трудно зашить, не вызывая дальнейшего разрыва, из-за тахикардии и хрупкости ткани. После остановки кровотечения прямым давлением был введен механический стабилизатор сердца Octopus IV, который обеспечил неподвижность этой области сердца и тем самым облегчил ушивание раны.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ушивание раны сердца. Техника"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме сердца":
  1. Диагностика травм сердца. Подмечевидное перикардиальное окно
  2. Эхокардиография при травме сердца. Возможности, достоверность
  3. Догоспитальная помощь при травме сердца. Задачи скорой медицинской помощи
  4. Лечение травмы сердца в отделении неотложной помощи. Торакотомия
  5. Оперативный доступ при травме сердца. Выявление места ранения
  6. Ушивание раны сердца. Техника
  7. Классификация повреждений сердца. Локализация
  8. Прогноз травмы сердца. Выживаемость
  9. История лечения ушиба сердца - тупой травмы
  10. Механизмы ушиба сердца. Патогенез

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: