Диуретики при ОПН. Эффективность

Диуретики при ОПН. Эффективность

Петлевые диуретики, такие как фуросемид (лазикс) и буматнид (бумекс) часто применяются для лечения ОПН. Петлевые диуретики действуют преимущественно за счет ингибирования активного транспорта натрия (Na/K-2C1-АТФазы) в широком отделе восходящей части петли Генле. Петлевые диуретики (и уабаин) повышают давление кислорода в мозговом веществе от 15 до 35 мм рт. ст. за счет снижения насосной активности АТФаз.

Таким образом, считается, что снижение потребности в кислороде предотвращает аноксию клеток и их последующее повреждение. Кроме того, за счет повышения канальцевого тока жидкости возможно удаление канальцевого детрита и снижение давления в канальце, что увеличивает СКФ. Несмотря на то, что по результатам исследований на животных петлевые диуретики могут уменьшать разрушение почек на ранних стадиях острого тубулярного некроза, клинические данные в лучшем случае неоднозначны.

В раннем неконтролируемом отчете продемонстрирована способность фуросемида в высоких дозах поддерживать высокий диурез у пациентов с риском развития олигурического острого тубулярного некроза.84 По результатам последующего проспективного рандомизированного исследования длительного инфузионного применения фуросемида в высоких дозах у 24 из 28 пациентов был продемонстрирован успешный переход от олигурического к неолиругическому острому тубулярному некрозу; тем не менее, различий продолжительности почечной недостаточности или уровня смертности выявлено не было.

Также исследовалось применение фуросемида для профилактики стойкой нефропатии. В нескольких проспективных отчетах продемонстрировано, что профилактическое применение фуросемида сочеталось с значимым ухудшением исхода со стороны почек по сравнению с исходами у пациентов, получавших плацебо после операции на сердце или исследований с введением контраста. Сходным образом, по результатам двойного слепого исследования пациентов с олигурической ОПН, не поддающейся коррекции при устранении гиповолемии, в ходе которого проводилась рандомизация для длительных внутривенных инфузий петлевых диуретиков или плацебо, различий восстановления почек, потребности в диализе или частоте смерти среди пациентов различных групп выявлено не было.

В ходе других контролируемых исследований также не было продемонстрировано уменьшения тяжести или длительности почечной недостаточности или исхода при бо-люсном или продолжительном введении петлевых диуретиков при лечении острого тубулярного некроза. Тем не менее, достижение некоторой скорости тока мочи у пациентов, находящихся в критическом состоянии, облегчает лечение.

Возможно избежать перегрузки жидкостью, лечить гиперкалиемию и достичь некоторого клиренса растворов. Таким образом, оправдано применение петлевых диуретиков на ранних стадиях почечной недостаточности для перевода олигурической ОПН в неолиругическую. Тем не менее, необходим тщательный мониторинг таких пациентов; гиповолемия может превратить обратимое повреждение почек в необратимое.

Маннитол был первым фармакологическим препаратом, применяемым при ОПН. Кроме его способности повышать диурез, способность маннитола снижать реабсорбцию натрия в проксимальных канальцах предполагает снижение потребления кислорода в поврежденных канальцах мозгового вещества. Препарат также снижает секрецию ренина, действует в качестве поглотителя активных метаболитов кислорода и улучшает СКФ (в экспериментах на моделях).

Маннитол также снижает отек клеток канальцев (в экспериментах на моделях), повышая внутриканальцевый ток жидкости и устраняя внутриканальцевую обструкцию. Тем не менее, несмотря на теоретическую привлекательность маннитола благодаря описанным свойствам, результаты клинических исследований свидетельствуют об ограниченной роли маннитола в лечении ОПН. Более того, имеется небольшое количество отчетов о клинических исследованиях, свидетельствующих о том, что маннитол является причиной ОПН.

По результатам ранних неконтролируемых исследований отмечается положительное влияние маннитола при профилактическом применении во время хирургических вмешательств и введения рентгеноконтрастных препаратов. В ходе более поздних исследований маннитола с использованием ретроспективного контроля получены разнородные результаты. По результатам недавнего проспективного контролируемого исследования профилактического применения маннитола у пациентов с риском нефропатии вследствие применения рентгеноконтрастных веществ положительного влияния выявлено не было.

С другой стороны маннитол увеличивал риск почечной недостаточности у пациентов с диабетом и предшествующим нарушением почечной функции.52 В ходе четырех других проспективных контролируемых исследований изучалось профилактическое применение маннитола у пациентов с высоким риском. У пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на сосудах, и у пациентов, перенесших операцию на желчевы-водящих путях, положительного влияния препарата на СКФ или выживаемость выявлено не было. Только при трансплантации почек было продемонстрировано профилактическое действие маннитола. Проспективных контролируемых исследований воздействия маннитола на раннюю или уже установленную ОПН не проводилось.

Несмотря на то, что в исследованиях на животных (при введении за час до ишемического повреждения и в течение 15 минут после острого ишемического повреждения) препарат приводил к меньшей выраженности или даже предотвращению развития ОПН, данные результаты не были воспроизведены у людей. Кроме трансплантации почек пигментная нефропатия является единственным показанием для применения маннитола при ОПН, но только в сочетании с интенсивным замещением объема жидкости.

- Читать далее "Устранение гиперкалиемии при ОПН. Методы"

Оглавление темы "Профилактика острой почечной недостаточности":