На основании данных, полученных в ходе операций и анатомических исследований, выделены следующие варианты патологии дугоотростчатых суставов:
(1) анатомические варианты строения, характеризующиеся ограничением подвижности суставов;
(2) анатомические варианты строения, допускающие избыточную подвижность суставов;
(3) нарушение конгруэнтности суставов вследствие снижения высоты межпозвонкового диска;
(4) хондромаляция суставных поверхностей суставов;
(5) формирование в полости суставов свободных суставных тел;
(6) гипертрофия синовиальной оболочки;
(7) классические изменения, характерные для дегенеративного поражения сустава, начиная с хондромаляции и заканчивая полным отсутствием суставного хряща, формированием на краях суставных поверхностей остеофитов.

Ряд этих изменений сопровождается видимым на рентгенограммах смещением позвонка, тогда как в других случаях изменения биомеханики суставов выражены не настолько явно, поэтому нет ничего удивительного в том, что подобные изменения положили начало разного рода не лишенным смысла предложениям о принятии концепции (и признании существования) состояния, названного «сегментарная нестабильность», которым можно было бы описать болевой синдром в нижней части спины, не объясняемый другими причинами.

Концепция «сегментарной нестабильности» была предложена более 25 лет назад (Kirkaldy-Willis и Farfan) с целью объяснения причин болевого синдрома в спине с позиций нарушения биомеханики позвоночника (или позвоночно-двигательного сегмента). Ни для кого не являлся секретом факт того, что у пациентов с хроническим болевым синдромом в спине могут иметь место эпизоды выраженного усиления болевого синдрома с иррадиацией в ягодицы и бедра при отсутствии признаков протрузии межпозвонкового диска.

Эти приступы обычно провоцируются подъемом даже небольших грузов,однако они могут возникать и «спонтанно». Kirkaldy-Willis предположил,что подобная симптоматика связана с патологической подвижностью и механической перегрузкой дугоотростчатых суставов и возникает вследствие локального повреждения или неспецифической «дисфункции» нижних поясничных позвоночно-двигательных сегментов.

Эта теория по сути своей противоречива отчасти ввиду смысловых различий понятия «нестабильность», употребляемого в данном контексте, а отчасти потому, что у многих пациентов с клинически определяемой выраженной нестабильностью позвоночно-двигательных сегментов какие-либо жалобы отсутствуют в принципе. Рентгенограммы, демонстрирующие признаки нестабильности, с точки зрения специалиста могут приниматься, а могут и не приниматься в качестве доказательства нестабильности в механическом смысле этого понятия.

а) Симптомы и клиника дисфункции дугоотросчатых суставов. Вне зависимости от причин развития этого состояния его клинические проявления достаточно типичны. Пациент, обычно взрослый человек молодого возраста, занимающиеся работой, связанной с наклонами и/или подъемом тяжестей, время от времени начинает жаловаться на невыраженную боль в спине.

Иногда на фоне этого болевого синдрома развивается значительно более выраженный болевой синдром, который может характеризоваться иррадиацией в ягодицу и заднюю поверхность бедра, при этом истинная неврологическая симптоматика отсутствует. Боль обычно уменьшается в покое, после упражнений, направленных на восстановление подвижности позвоночника, и при использовании мануальной терапии, однако через несколько недель или месяцев после аналогичного провоцирующего фактора или физической нагрузки боль возвращается.

При длительном анамнезе заболевания пациенты нередко рассказывают о рецидивирующем болевом синдроме, возникающем после тяжелой физической нагрузки, при длительном состоянии, наклонах, ходьбе, а иногда при длительном сидячем положении, например, в долгой поездке.

Большинству пациентов удается уменьшить выраженность болевого синдрома при положении лежа, сидя или просто за счет передышки во время какой-либо физической работы. Поскольку при перемене положения болевой синдром уменьшается, то возникает подозрение на наличие «нестабильности». Однако ряд пациентов описывают противоположную картину: болевой синдром усиливается в покое и несколько уменьшается при движениях, пациенты могут без труда и свободно наклониться вперед, тогда как наклон назад (при котором нагрузка приходится как раз на дугоотростчатые суставы) вызывает значительное усиление болевого синдрома.

Это напоминает «артритическую» боль, характерную для поражения других синовиальных суставов, она сигнализирует о начале дегенеративного поражения дугоотростчатых суставов. Патологические признаки остеоартроза выявлены в препаратах дугоотростчатых суставов, полученных в ходе операций, проводимых по поводу некупируемого другими способами болевого синдрома описанного характера (Eisenstein и Parry).

Со временем болевой синдром становится постоянным, иногда он может временно уменьшаться только после мануальной терапии, местного согревания и нестероидных противовоспалительных препаратов. На данной стадии заболевания выявляются рентгенологические признаки остеоартроза дугоотростчатых суставов.

В ходе клинического осмотра в период обострения болевого синдрома можно выявить спазм паравертебральных мышц, болезненность при пальпации и ограничение движений позвоночника, выраженное, однако, не сильно. Иногда у пациентов возникает т.н. «блокада позвоночника», которая достаточно хорошо разрешается после мануальной терапии.

Между периодами обострения клиника заболевания стерта и зачастую неубедительна. Объем движений может быть сильно не ограничен, тогда как характер этих движений достаточно специфичен: просьба пациента наклониться вперед не вызывает каких-либо затруднений, а возвращение в исходное положение уже требует определенного, и это видно со стороны, усилия, нередко пациенты при этом в качестве дополнительной опоры используют собственные бедра.

Подъем выпрямленной ноги может быть несколько ограничен (в данном случае только из-за боли в спине), однако неврологическое обследование патологии не выявляет.

б) Рентгенография при патологии дугоотросчатых суставов. Рентгенограммы могут оказаться абсолютно нормальными. Однако во многих случаях определяются признаки легкого или умеренно выраженного дегенеративного поражения межпозвонковых дисков в виде «уплощения» дискового пространства и краевых остеофитов. Единственным характерным для «сегментарной нестабильности» рентгенологическим признаком является появление «тракционных шпор» — передних костных выростов, выступающих не небольшое расстояние от верхнего или нижнего края тела позвонка.

На рентгенограмме в боковой проекции может наблюдаться небольшое смещение одного позвонка относительно другого кпереди (спондилолистез) или кзади (ретролистез), подобное смещение иногда можно увидеть только на рентгеног раммах, выполненных в положении сгибания или разгибания.

Дискография и фасетография позволяют выявить патологию межпозвонкового диска, однако данные методики не являются рутинными и в каждом конкретном случае существуют сомнения относительно эффективности их применения.

в) КТ И МРТ при нарушении функции дугоотросчатых суставов. Данные методы обследования позволяют выявить признаки дегенеративного поражения дисков, а также ранние признаки остеоартроза дугоотростчатых суставов (потеря суставного хряща и изменение формы суставных поверхностей). Стоит также отметить появление изменений «Modic».

г) Диагноз. Рецидивирующий болевой синдром в спине зачастую приписывают какой-либо одной отдельно взятой патологии, например «дегенерации диска» или «разрыву фиброзного кольца». Причинно-следственную связь в подобных случаях доказать сложно. Тем не менее выявление одного заболевания должно подталкивать врача к поиску и других. Только весь набор клинических и лучевых признаков, а не какой-либо отдельно взятый симптом, сможет привести врача к правильному диагнозу.

д) Лечение дисфункции дугоотросчатых суставов позвоночника. Вне зависимости от характера имеющегося у пациента болевого синдрома при его достаточной выраженности и ограничении активности пациента оправданными будут считаться все более инвазивные лечебные методики.

I. Консервативное лечение. Назначается при изначально невыраженной клинической картине и сохранении достаточно высокой активности пациента, проводить его следует как можно дольше.

Общий уход и внимательное отношение. Плохое понимание сути патологического процесса приводит к тому, что какие-либо патологические изменения остаются незамеченными даже несмотря на достаточно явные симптомы, при которых может быть показанным в т.ч. оперативное лечение, а у пациентов вскоре возникает чувство, что врач утратил интерес к их жалобам, и многие из них начинают искать помощи у представителей «альтернативной» медицины. Пациенту необходимо дать четкое представление о вероятной причине имеющихся у него симптомов и подчеркнуть необходимость предлагаемого лечения.

В более специализированных (и имеющих соответствующее обеспечение) медицинских центрах для пациентов организуют занятия в «школе боли в спине».

Физиотерапия. Стандартная физиотерапия, включающая комплекс упражнений, направленных на восстановление подвижности позвоночника, нередко позволяет значительно облегчить состояние пациента — по крайней мере временно. В долговременной перспективе частоту рецидивов можно снизить путем коррекции и поддержания оптимального веса тела и регулярным выполнением упражнений, направленных на укрепление мышц спины и брюшного пресса. Здесь же необходимо сказать, что не существует совершенно никакой причины, по которой хирурги-ортопеды и мануальные терапевты и остеопаты не могли бы работать сообща в стремлении разработать оптимальную программу лечения и реабилитации пациента.

Лекарственная терапия. С целью купирования болевого синдрома может понадобиться назначение мягких анальгетических препаратов. Длительные курсы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) все еще считаются предпочтительным и действенным методом лекарственной терапии, иногда позволяющим избежать операции (спондилодеза) на позвоночнике, однако при их использовании нельзя забывать о параллельном приеме гастропротекторов, например омепразола. Следует, однако, остерегаться пациентов, зависимых от приема возрастающих доз препаратов.

Ортезирование. Использование мягких суппортов поясничного отдела позвоночника в ряде случаев позволяет уменьшить выраженность имеющейся симптоматики, у тучных пациентов польза от их применения заключается еще и в том, что они позволяют сместить центр тяжести тела ближе к позвоночнику.

Модификация повседневной активности. Одним из наиболее важных аспектов лечения является модификация повседневной активности пациента (наклоны, подъем тяжестей, подъем с кровати и т.д.) и специфических видов деятельности, связанных с работой. Пациенту может быть даже рекомендовано переобучение для получения другой специальности. Сотрудничество с работодателями в этом плане является неотъемлемой частью лечебного процесса.

Психологическая поддержка. Хронический болевой синдром может как психологически, так и физически изматывать пациента. Поэтому психологическое консультирование и поддержка зачастую очень положительно отражаются на состоянии пациентов. Пожалуй, наиболее эффективное лечение — это то, которое позволяет убедить пациента в том, о чем говорят хирурги большинству своих пациентов, — что у них нет какого-либо серьезного заболевания позвоночника.

Инъекционное воздействие на триггерные точки и дугоотростчатые суставы. Если клинические и рентгенологические признаки свидетельствуют о поражении дугоотростчатых суставов на одном или двух уровнях, в эту зону под флюороскопическим контролем можно ввести анестетик с глюкокортикоидом. У большинства пациентов такая терапия позволяет добиться временного облегчения, а у некоторых — добиться ремиссии на период более одного года. При хроническом болевом синдроме нередко можно обнаружить триггерные точки, расположенные по линии остистых отростков или вдоль гребней подвздошных костей (Travell).

Если это достаточно четко определяемые точки, то они хорошо поддаются лечению путем местной инфильтрации тканей растворами анестетика с глюкокортикоидом, однако наблюдаемый при этом эффект временный.

II. Операция при нарушении функции дугоотросчатых суставов позвоночника. Об оперативном лечении (спондилодезе) следует думать только тогда, когда возможности всех вышеназванных консервативных мероприятий будут исчерпаны. Однако и в этом случае следует придерживаться строгих принципов, позволяющих избежать попадания на дорогу, на которой уже и без того много пациентов с табличками «неудачно проведенная операция»:

1. Повторное обследование для исключения какой-либо иного требующего лечения заболевания.
2. Проведенное лечение должно было иметь хоть какой-то положительный результат; пациентам, которым «ничего не помогает», не поможет и операция.
3. Должно быть четкое доказательство нестабильности дугоотростчатого сустава или его дегенеративного поражения на конкретном уровне.
4. Пациент должен быть стабильным эмоционально, не должен преувеличивать свои симптомы и выказывать какие-либо другие несоответствующие его состоянию клинические признаки (см. ниже).

5. Пациента необходимо предупредить о том, что
(1) спондилодез не всегда позволяет добиться формирования костного блока (несостоятельность спондилодеза составляет 10-20%),
(2) спондилодез на одном уровне не позволяет предотвратить развитие дегенеративного процесса на другом:

Lehmann et al. в результате анализа отдаленных результатов лечения пациентов, которым выполнялся спондилодез, установили, что через 10 лет у 40% из них появляются признаки нестабильности на каком-либо другом уровне.

Вне зависимости от того, из какого доступа выполняется операция, переднего или заднего, или с использованием обоих, используются ли при этом металлоконструкции или другие фиксаторы, результат операции, по-видимому, одинаковый. Хирург должен выполнять то вмешательство, в котором он больше всего уверен. Однако нет сомнения в том, что чем более расширенная и более сложная операции выполняется, тем выше риск развития осложнений.

- Читать далее "Симптомы смещения позвонка (спондилолистеза) и его лечение"

1. Симптомы туберкулеза позвоночника и его лечение
2. Симптомы грибковой инфекции позвоночника и ее лечение
3. Симптомы эхинококкоза позвоночника и его лечение
4. Симптомы дегенеративных изменений межпозвоночного диска и его лечение
5. Симптомы грыжи межпозвоночного диска и его лечение
6. Причины диффузных болей в спине при арахноидите и их лечение
7. Симптомы дисфункции дугоотросчатых суставов позвоночника и их лечение
8. Симптомы смещения позвонка (спондилолистеза) и его лечение
9. Симптомы стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника и его лечение
10. Методы обследования пациента с болью в спине