Диализ при ОПН. Эффективность и применение гемодиализа

Несмотря на десятилетия использования, единое мнение о показаниях к началу заместительной терапии (диализа) или ее частоте и длительности отсутствует; аспекты применения диализа противоречивы. Продолжаются споры о необходимости раннего интенсивного подхода при лечении пациентов с почечной недостаточностью.

Сторонники данного подхода считают, что раннее начало диализа позволит избежать уремических осложнений, упростит лечение путем введения различных растворов и облегчит обеспечение питательными веществами. Противники такого подхода указывают на отсутствие данных, свидетельствующих об улучшении исхода при раннем начале диализа. Тем не менее, по результатам недавнего ретроспективного анализа результатов, получены при обследовании пациентов с посттравматической ОПН, выявлено, что уровень выживаемости существенно повышался (39% по сравнению с 20%) при длительном рано начатом (азот мочевины крови < 60 мг/дл) диализе.

С другой стороны, гемодиализ не является полностью безопасной процедурой: у пациентов обычно развивается гипотензия, требующая увеличения дозы прессоров, сердечная аритмия, гипоксемия, осложнения, связанные с кровотечениями и инфекционные осложнения в месте установки катетера для диализа. Несмотря на приведенные доводы, диализ имеет и четкие показания. Диализ показан при некоторых угрожающих жизни метаболических изменениях: перегрузке жидкостью, тяжелой уремии, критических изменениях уровня электролитов, метаболическом ацидозе, который невозможно компенсировать с помощью гипервентиляции, и некоторых токсических воздействиях.

Диализ при клинических признаках перегрузки жидкостью должен проводиться с осторожностью; у пациентов с травмой гиповолемия встречается чаще и гораздо более опасна, чем перегрузка жидкостью. При повышении азота мочевины крови до 100 мг/дл у пациентов появляются изменения уровня сознания и коагулопатия вследствие нарушения функции тромбоцитов. Некоторые клиницисты являются сторонниками раннего начала диализа, например, при повышении азота мочевины крови до 60 мг/дл, чтобы избежать осложнений азотемии.

Наиболее частым электролитным нарушением, по поводу которого проводится диализ, является гиперкалиемия. Критический уровень калия обычно составляет более 7 мЭкв/дл, но любая превышающая нормальную концентрация калия, сопровождающаяся изменением электрокардиограммы, является неотложным состоянием. Метаболический ацидоз лучше всего поддается коррекции путем устранения причины. Важно, что гипервентиляция и введения натрия бикарбоната могут быть неэффективны или опасны у пациентов, неспособных увеличить выведение СО, с выдыхаемым воздухом, например, при остром респираторном дистресс синдроме или ушибе легких. В такой ситуации при невозможности коррекции ацидоза другими методами диализ показан при уровне рН менее 7,2 (значение, при котором многие ферменты и препараты, такие как инотропы, не действуют).

В целом время и частота диализа лучше всего определяются на основании ежедневной оценки клинической картины, чем только на основании биохимических критериев.

диализ при ОПН

После начала диализа время, в течение которого пациенту потребуется дальнейшее его проведение, варьирует от однократного применения до хронического диализа и зависит от показаний и тяжести повреждения. Например, пациенту с тяжелым отравлением алкоголем может потребоваться только однократный диализ, в то время как у пациента с сахарным диабетом, пережившего септический шок и полиорганную недостаточность, адекватная функция почек может не восстановиться никогда. Тем не менее, у большинства пациентов в итоге восстанавливается функция почек или ожидается ее восстановление в течение 4-6 месяцев (однако зарегистрирована и большая длительность восстановления).

В любом случае вопрос о продолжении заместительной терапии должен рассматриваться в контексте общего прогноза: прекращение диализа уместно, если вероятность выздоровления пациента отсутствует.

Чаще всего в стационарах в настоящее время используются три формы почечно-заместительной терапии: перитонеальный диализ, интермиттирующий гемодиализ или длительная заместительная терапия. Перитонеальный диализ является неподходящим выбором для лечения ОПН у пациентов с травмой по нескольким причинам. Во-первых, перитонеальный диализ безусловно противопоказан при ОПН в сочетании с внутрибрюшным абсцессом или после недавнего хирургического вмешательства на брюшной полости, так как в таких случаях возрастает риск перитонита. Более того, перитонеальный диализ относительно неэффективен для удаления объема или растворов, что делает его бесполезным в экстренных ситуациях. И наконец, увеличение внутрибрюшного объема снижает растяжение диафрагмы, нарушая вентиляцию. Учитывая указанные недостатки, перитонеальный диализ реже всего используется при посттравматической ОПН.

Доказанная эффективность позволила включить интермиттирующий гемодиализ (ИГ) в стандартную схему терапии ОПН. Будучи доступным в большинстве стационаров, ИГ быстро выводит жидкости, растворы и токсины. ИГ может также использоваться для быстрого замещения эритроцитов или быстрой коррекции электролитных нарушений. ИГ удаляет несвязанные с белком молекулы эффективнее других методов заместительной терапии. Описанные преимущества сопровождаются рядом опасностей. В связи с быстрым изменением объема у пациентов отделений интенсивной терапии, находящихся в критическом состоянии, интермиттирующий диализ сопровождается эпизодами гипотензии, гипоксемии, гемолиза и сердечной аритмии. Быстрое изменение объема жидкости также сопровождается усилением отека головного мозга. В недавних отчетах также зафиксировано снижение сердечного индекса и повышение потребления кислорода во время ИГ.

Кроме того, у пациентов, находящихся к критическом состоянии, страдающих полиорганной недостаточностью и нуждающихся в инотропных препаратах, интермиттирующий диализ увеличивает потребность в инотропах для поддержания артериального давления и сердечного индекса. Более того, ИГ сочетается с повышенным потреблением кислорода и снижением доставки кислорода, что приводит к ацидозу слизистой тонкой кишки, сохраняющемуся после процедуры. И наконец, гемодиализ активирует системную воспалительную реакцию за счет активации нейтрофилов, активации системы комплемента, что является причиной формирования активных форм кислорода и увеличения высвобождения лейкотриенов и провоспалительных цитокинов.

Сочетание почечной гипоперфузии и системного воспаления может объяснить клинические изменения в виде появления олигурии или анурии вскоре после начала ИГ. По результатам проспективного рандомизированного исследования, в ходе которого ИГ применялась в двух различных по интенсивности режимах, была продемонстрирована тенденция к увеличению смертности среди пациентов, получавших диализ чаще, что предполагает наличие у интермиттирующего гемодиализа повреждающего эффекта. По результатам других исследований интермиттирующий гемодиализ приводит к отсрочке выздоровления при ОПН. Достаточно сказать, то оптимальный режим гемодиализа при ОПН не определен.

Тем не менее, по результатам недавнего рандомизированного исследования, в ходе которого проводилось сравнение двух режимов диализа (ежедневного и через день) у 160 пациентов с ОПН, находившихся в терапевтическом и хирургическом отделении интенсивной терапии в немецком госпитале; ежедневный гемодиализ сопровождался лучшим контролем биохимических показателей, более редкими эпизодами гипотензии во время гемодиализа, более быстрым восстановлением функции почек и улучшением выживаемости (28% по сравнению с 46%). Авторы предполагают, что проведение гемодиализа через день не должно больше считаться адекватным режимом для находящихся в критическом состоянии пациентов с ОПН.

- Читать далее "Методики длительной почечно-заместительной терапии. Особенности"

Оглавление темы "Лечение острой почечной недостаточности":
  1. Гипокальциемия при ОПН. Методы борьбы
  2. Нарушение обмена натрия при ОПН. Методы коррекции
  3. Нарушения кислотно-основного равновесия при ОПН. Методы коррекции
  4. Диализ при ОПН. Эффективность и применение гемодиализа
  5. Методики длительной почечно-заместительной терапии. Особенности
  6. Питание при ОПН. Принципы
  7. Взаимодействие лекарств с почками. Каких лекарств избегать при ОПН?
  8. Перспективные методы лечения ОПН. Успехи экспериментальной медицины
  9. Исходы лечения ОПН. Перспективы
  10. Поддерживающее питание у пациентов с травмой. Посттравматический гиперметаболизм

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: