Диагностика травм у детей. Методы обследования

Диагностика травм у детей. Методы обследования

Физикальное исследование — первый важнейший шаг при постановке диагноза, так как результаты этого обследования определяют направление всех последующих диагностических манипуляций. Оно также становится отправным пунктом для целого ряда физикальных исследований, которые проводит травматологическая бригада позже, в течение всего периода пребывания пациента в стационаре. После проведения физикального исследования могут быть использованы дополнительные диагностические процедуры.

Хотя осмотр пациента и реанимационные мероприятия проводят в отделении неотложной помощи (ОНП), стандартная рентгенография проводится при помощи портативного или закрепленного за травматологическим кабинетом рентгеновского аппарата, таким образом удается избежать перемещения пациента. Первоначальные наиболее часто применяемые в ОНП визуализирующие исследования включают в себя обзорную рентгенографию органов грудной клетки, брюшной полости, таза, шейного отдела позвоночника и конечностей.

Снимки грудного и поясничного отделов позвоночника обычно назначают при подозрении на неврологические повреждения, или если при физикальном исследовании обнаружены болезненные точки по ходу позвоночника. Роль КТ шеи, груди и живота с 3D-реконструкцией в оценке состояния позвоночника у детей до сих пор находится в стадии изучения. Выявление пневмоторакса, пневмоперитонеума, переломов таза, или переломов длинных костей является важнейшим компонентом оказания первичной помощи пострадавшему ребенку.

Некоторые распространенные ранее исследования показали ограниченность своего применения. При обзорной рентгенографии черепа могут быть подтверждены переломы, но ценность такой информации при определении тактики ведения ребенка с повреждениями головного мозга невелика, за исключением случаев проникающих травм или если подозревается жестокое обращение с ребенком. Также документально было подтверждено, что результаты обзорной рентгенографии не позволяют достоверно судить о наличии внутричерепного кровоизлияния у пострадавшего ребенка.
В течение последнего десятилетия в нашей стране получила распространение практика проведения ультрасонографии по направлению, выданному хирургом.

В рамках нескольких последних исследований, проведенных взрослыми и детскими хирургами-травматологами, была предпринята попытка определить роль прицельных ультразвуковых исследований у травматологических больных (FAST) в оценке состояния пострадавшего ребенка. Наиболее распространены ультразвуковые исследования перикарда, правого и левого верхнего квадранта брюшной полости, а также области таза на предмет наличия жидкости. Некоторые хирурги к тому же предпочитают провести исследование грудной полости для того, чтобы своевременно выявить гемоторакс или пневмоторакс.

Представляется, что методика сканирования в В-режиме в руках опытного специалиста по УЗИ должна быть столь же точной при выявлении крови в брюшной полости, как и КТ-сканирование или диагностический перитонеальный лаваж (DPL). В группе, состоящей более чем из 4900 больных, которым ультразвуковое исследование с целью обнаружения крови в брюшной полости или повреждений внутренних органов проводили хирурги, была зарегистрирована чувствительность на уровне 93,4%, специфичность 98,7% и точность 97,5%. Эти результаты можно сравнить с данными по группе из 1043 пациентов, которым УЗИ проводили врачи-рентгенологи.

В данной группе были продемонстрированы чувствительность на уровне 90,8%, специфичность — 99,2% и точность — 97,8%. В оба эти исследования были включены как взрослые пациенты, так и дети.

В настоящее время ультразвуковое исследование у детей, осуществляемое хирургом, должно сочетаться с физикаль-ным обследованием, причем УЗИ не может считаться исчерпывающим диагностическим исследованием, за исключением пациентов с жидкостью в перикарде или больных с гипотонией и жидкостью в брюшной полости. Учитывая высокий уровень чувствительности, специфичности и точности, характерный для данного метода исследования, УЗИ выполняют как пациентам с гипотонией, так и с нормотонией с целью выявления необходимости проведения более углубленных визуализирующих исследований или применения инвазивных способов диагностики.

Стандартное FAST, при условии, что оно проводится опытным специалистом, занимает 3-5 минут. Для детей весом больше 10 кг предназначен датчик с рабочей частотой 3,5 МГц, в то время как для детей весом меньше 10 кг можно использовать как датчики 3,5 МГц, так и 5 МГц. Относительно небольшой подкожно-жировой слой у детей позволяет проводить им данное исследование довольно легко по сравнению с подростками и взрослыми.

Среди очевидных преимуществ методики FAST можно отметить портативность необходимого оборудования, что позволяет не перевозить пострадавшего ребенка в рентгенологическое отделение, а также пониженное воздействие радиации на ребенка.

Компьютерная томография головы, органов грудной клетки и живота является принятым диагностическим рентгенологическим методом выбора для подавляющего большинства стабильных по гемодинамике травмированных детей, у которых врачи подозревают наличие угрожающих жизни повреждений. Несмотря на то, что КТ-сканирование головы применяется весьма широко, у детей с тяжелыми неврологическими повреждениями результаты первого сканирования могут быть нормальные, либо у детей могут развиться поздние проявления неврологической травмы или отек мозга, вопреки тому, что результаты первого исследования были нормальными.

Большинству детей, у которых врачи подозревают наличие внутрибрюшных повреждений, если их состояние стабильно, следует проводить КТ-сканирование до выбора оперативной или консервативной лечебной тактики, конечно, если нет абсолютных показаний к хирургическому вмешательству. Хотя компьютерная томография — это предпочтительный метод визуализации при обследовании стабильных детей с травмами, общеизвестно, что значительная доля сканограмм не покажет повреждений. КТ-снимки 1500 произвольно отобранных детей были изучены в отношении тупых травм живота, при этом сканограммы не соответствовали норме лишь в 26% случаев.

Нормальные результаты КТ считаются надежным предиктором отсутствия нарушений, т. к. только одному ребенку из 1112 детей в этой группе позже потребовалась лапаротомия. В дополнение к этому, результаты КТ-сканирования повлияли на принятие решения об операции у детей с травмами паренхиматозных органов в очень небольшом числе случаев (пять из 1500 КТ).

Оптимальный метод проведения экстренного КТ-сканирования пострадавшему ребенку, с учетом использования контрастных препаратов, до сих пор остается неясным. В большинстве больниц первоначальное КТ-сканирование головы проведут без использования внутривенного контраста. Внутривенное контрастирование при КТ-сканировании, проводимом для выявления внутригрудных или внутрибрюшных травм, повышает диагностическую точность исследования, но не является обязательным, и им вполне можно пренебречь при первой КТ, решение об этом принимается на основе накопленного опыта и действующих регламентов конкретного медицинского учреждения.

Польза перорального контрастирования при КТ органов брюшной полости у детей с травмами также остается предметом споров. В рамках рандомизированного проспективного клинического исследования, проводимого среди взрослых пациентов, пероральное введение контраста при проведении срочной КТ органов брюшной полости было признано необязательным, более того, приводящим к излишней трате времени, отведенного на КТ37 При изучении информации о 2162 пациентах с тупой травмой, которым проводилось КТ органов брюшной полости, Tsang с соавт. обнаружили, что у всех семи пациентов с прободением кишечника исследование не показало ни наличия воздуха, ни перорально введенного контраста за пределами рассматриваемого органа.

В некоторых клиниках по причине того, что для заполнения кишечника контрастным веществом требуется довольно длительное время, а также из-за того, что переполненный желудок повышает риск рвоты с аспирацией, травмированным детям при первоначальной КТ органов брюшной полости контрастирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не производится. В других медицинских учреждениях полагают, что контрастирование ЖКТ повышает точность КТ брюшной полости при подозрении на наличие забрюшинных повреждений или травм кишечника, а также что пероральное контрастирование безопасно как для взрослых, так и для детей, и частота возникновения аспирации при этом минимальна.

В заключение следует отметить, что решение о том, проводить или нет контрастирование ЖКТ при срочной КТ органов брюшной полости с целью выявления повреждений, в настоящее время принимается каждым учреждением самостоятельно исходя из собственных предпочтений.

Признаки внутрибрюшных травм, требующих оперативного вмешательства, при КТ могут быть слабо выражены. Наличие свободного воздуха в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, экстравазация контраста за пределы ЖКТ, повреждения стенки кишечника, а также интенсивное кровотечение зачастую весьма заметны при КТ, а эти признаки в значительной мере связаны с травмами кишечника, для лечения которых потребуется оперативное вмешательство.

Однако существуют повреждения кишечника, потенциально опасные для жизни, выявить которые можно только по отграниченному утолщению кишечной стенки или по наличию перитонеальной жидкости.42 Другие, менее специфичные, признаки, указывающие на повреждение кишечника, включают в себя перекрут брыжейки, жидкость в области корня брыжейки, гематомы, псевдоаневризму брыжейки, а также совокупность признаков недостаточной перфузии.

Другие диагностические методики, применяемые при ведении пострадавших детей, могут включать в себя интервенционные рентгенологические техники, магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также инвазивные и неинвазивные исследования сосудов.

Лабораторное обследование при травмах у детей

Регулярное использование лабораторных исследований в отделениях неотложной помощи не имеет значительной практической ценности при работе с пострадавшими детьми. Некоторые отдельные клинические лабораторные исследования, такие как общий анализ мочи, а также анализ газов артериальной крови и выявление дефицита оснований, в определенных обстоятельствах могут быть полезны. Однако гораздо чаще лабораторное тестирование задерживает процесс принятия решений в отделении неотложной помощи при осмотре пациента и проведения ему реанимационных мероприятий, и лабораторная диагностика на месте оказания помощи не изменила этой концепции.

В случаях, когда речь идет о возможном повреждении головного мозга, исследования на коагулопатию, тромбоци-топению или гипергликемию могут быть целесообразны для определения исходных данных этих параметров при последующих исследованиях, а также чтобы оценить риски развития осложнений и летального исхода. Во время пребывания пострадавшего в стационаре постоянные лабораторные исследования оправданны при конкретных показаниях к рутинному мониторингу, например, пр консервативном ведении при повреждениях селезенки или поджелудочной железы.

- Читать далее "Лечение повреждений головы и центральной нервной системы у детей. Принципы"

Оглавление темы "Неотложная помощь при детских травмах":