Признаки и диагностика перелома кости

а) Анамнез при переломе кости. Обычно в анамнезе травма с последующей дисфункцией конечности, но необходимо проявлять бдительность, так как место перелома и травмированный участок не всегда совпадают! Удар в область коленного сустава может вызвать перелом надколенника, мыщелков бедренной кости, ее диафиза или даже перелом вертлужной впадины.

Очень важно учитывать возраст пациента и механизм травмы. Если перелом произошел при обычной нагрузке, необходимо заподозрить наличие патологического очага. Боль, отек, кровоподтек являются общими симптомами и важно не перепутать повреждение мягких тканей и перелом. Более однозначный симптом — это деформация конечности.

Всегда интересуйтесь симптомами сопутствующих травм: боль и отек в другом месте (очень распространенной ошибкой считается быть отвлеченным на более серьезное повреждение, особенно если оно тяжелое), онемение, уменьшение объема движений, бледность или цианоз, кровь в моче, боль в животе, затрудненное дыхание или временная потеря сознания.

После выяснения обстоятельств травмы, необходимо узнать о наличии предшествующих травм или о наличии фоновых болезней ортопедического профиля, которые могут ввести в заблуждение при чтении рентгенограмм. Итогом сбора анамнеза является история болезни, которая необходима для подготовки анестезиологического пособия или операции.

б) Общие признаки переломов кости. Из истории болезни не всегда понятно наличие локальной травмы, поэтому первые меры, принимаемые на месте, относятся к общим принципам оценки пострадавшего. Следуя протоколу АВС необходимо осмотреть и при необходимости принять меры в следующем порядке: Воздухоносные пути (Airway), Дыхание (Breathing), Кровообращение (Circulatory) и Спинальная травма.

Во время второго осмотра необходимо исключить возможно пропущенные повреждения, и быть готовым к наличию фоновой составляющей (например, болезнь Педжета или метастазы).

в) Местные признаки переломов кости. Необходимо осторожно обследовать поврежденные участки. Чтобы оценить крепитацию или патологическую подвижность не обязательно причинять боль.

Более того рентгенография считается достаточно надежным способом. Необходимо исключить повреждения артерий, нервов и связок. Для этого существует следующий алгоритм:
- Обследование наиболее поврежденного участка
- Исключение повреждения артерий и нервов
- Выявление комбинированной травмы
- Выявление сочетанной травмы.

г) Осмотр при переломе кости. Отек, кровоподтек и деформация имеются во всех случаях, но при осмотре важно оценить повреждены ли кожные покровы. При повреждении кожи и сообщении раны с переломом, он называется «открытым» (осложненным). Также важно оценить положение дистального конца конечности и цвет кожных покровов (на предмет контрольных признаков повреждения нервов и сосудов).

д) Чувствительность. Поврежденная конечность аккуратно пальпируется для выявления болезненности. Некоторые переломы могут оказаться пропущенными из-за незнания специфических приемов пальпации, классическим примером является болезненность при переломе ладьевидной кости, локализованная в анатомической табакерке.

Общие и характерные повреждения необходимо выявлять, даже если пациент не предъявляет жалоб на них.

К примеру, изолированное повреждение проксимального конца малоберцовой кости должно насторожить в отношении вероятной травмыили повреждения связок голеностопного сустава, а при серьезных травмах обязательно исследование для исключения повреждения спинного мозга и костей таза. Особенности васкуляризации и иннервации должны быть проверены клинически как до, так и после лечения.

Рентгенография при переломе кости
Необходимость в правильном рентгенологическом обследовании:
(а,б) Один и тот же случай свежего перелома большеберцовой кости: перелом может быть «невидимым» в одной проекции и при этом быть сильно выраженным в другой.
(в,г) Повторное обследование: перелом ладьевидной кости может не определяться сразу после травмы и хорошо визуализироваться через несколько дней.
(д,е) Два сустава: (д) без захвата локтевого сустава. На самом деле это перелом Монтеджа, сопровождающийся вывихом головки лучевой кости;
(е) показан вывих головки лучевой кости. (ж,з) Две конечности: иногда особенность строения не позволяет определить имеет ли место перелом,
только сравнение с противоположной конечностью позволяет сделать этот вывод. Представлен перелом латеральной части мыщелка.

е) Движения. Могут быть выявлены крепитация и патологическая подвижность, но при наличии рентгенографии необходимость в этом отпадает. Более актуально задать вопрос пациенту может ли он совершать движения в суставе дистальнее повреждения.

ж) Рентгенограмма при переломе кости. Рентгенография строго обязательна. При ее выполнении необходимо пользоваться правилом двоек:
- Две проекции — перелом или вывих нельзя правильно оценить, используя одну проекцию, необходимо как минимум две проекции (прямая и боковая).
- Два сустава — в предплечье и голени одна из костей может оказаться сломанной и деформированной. Однако деформация будет не заметна, так как вторая кость остается целой или сустав не вывихнут. Сустав выше и ниже перелома должен быть включен в исследование.
- Две конечности — у детей возможное повреждение эпифиза может внести неясность в постановку диагноза, поэтому необходимо выполнять рентгенографию здоровой конечности для сравнения.
- Два уровня — тяжелая травма может стать причиной повреждения на нескольких уровнях. Поэтому при травме пяточной кости необходимо выполнить рентгенограммы таза и позвоночника.
- Две попытки — некоторые переломы невозможно выявить в первые дни поступления больного, поэтому иногда необходимо проведение повторных исследований через неделю или две. Наиболее характерными примерами считаются несмещенные переломы ключицы, ладьевидной кости кисти, шейки бедренной кости и латеральной лодыжки, а также стресс переломы и эпифизеолизы любой локализации.

з) Дополнительные методы исследования. Иногда перелом или полное его очертание не определяется на стандартных рентгенограммах. Компьютерная томография выявляет изменения в позвонках или сложные внутрисуставные переломы. Такая многослойная визуализация необходима при выявлении переломов в сложных зонах, таких как пяточная кость или вертлужная впадина.

Магниторезонансная томография помогает выявить компрессионный перелом тела позвонка. Радиоизотопное исследование успешно используется при подозрении на стресс-перелом и другие переломы без смещения.

и) Правила оформления диагноза. Выявить перелом и правильно описать его — вот задача хирурга. Характеристики перелома следующие: (1) открытый или закрытый? (2) какая кость сломана и в каком месте, (3) внутрисуставной перелом или нет, (4) форма перелома, (5) стабильный или нет, (6) низко- или высоко-энергетическая травма, и последнее, но не менее важное (7) особенности пациента. Хирург должен учиться диагностировать, чтобы четко описывать и узнавать перелом «в лицо».

- Форма перелома. Поперечный перелом срастается медленно, потому что площадь контакта между отломками мала, однако перелом стабилен по оси. Спиральный перелом срастается быстрее (потому что площадь контакта большая), но он нестабилен. Оскольчатый перелом имеет большие сроки сращения, так как: (1) он сочетается с выраженной травматизацией мягких тканей и (2) он почти всегда нестабилен.

- Смещение. У каждого перелома необходимо оценить три составляющие:
1. Сдвиг или смещение по ширине — кзади, кпереди, в стороны или по длине с компрессией или с захождением отломков.
2. Угловое смещение — кпереди, кзади, в стороны.
3. Ротационное смещение — в любую сторону.

Часто возникает проблема при описании вектора углового смещения. Смещение кпереди может означать, что вершина деформации направлена кпереди или, что дистальный отломок смотрит кпереди: в этой книге мы будет придерживаться последнего варианта (угловое смещение кпереди будет означать, что дистальный отломок направлен вперед).

к) Переломы при комбинированных поражениях. Некоторые переломы вызывают вторичные повреждения. Последние нельзя игнорировать до тех пор, пока не доказано обратное.

- Повреждение органов грудной полости — переломы ребер или грудины могут приводить к травме легких или сердца. Для исключения подобного состояния необходимо оценить сердечно-легочную систему.

- Повреждение спинного мозга — при любом переломе позвоночника необходима оценка на предмет неврологического дефицита: (1) установить, имеет ли место повреждение спинного мозга или его корешков и (2) описать неврологический статус для сравнения при возможном появлении неврологических расстройств.

- Повреждение органов таза и брюшной полости — переломы костей таза могут привести к повреждению внутренних органов. Особенно важно оценить мочевыделительную систему. При подозрении на травму уретры или мочевого пузыря необходимо проведение цисто- или уретрографии.

- Повреждения плечевого пояса — травмы в этой области могут осложниться дисфункцией плечевого сплетения или нарушением целостности крупных сосудов в основании шеи, поэтому необходимым считается проведение неврологического обследования и поиск проблем кровообращения этой области.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"

Оглавление темы "Перелом кости":
  1. Изменения крови при полиорганной недостаточности
  2. Лечение полиорганной недостаточности (СПОД, синдрома полиорганной дисфункции)
  3. Лечение и профилактика столбняка при травме
  4. Причины и признаки жировой эмболии при травме
  5. Причины и признаки краш-синдрома при травме
  6. Системы оценки состояния пациентов в реанимации (APACHE)
  7. Механизмы перелома кости (патогенез)
  8. Классификация переломов костей
  9. Сроки и механизмы сращения переломов костей (консолидация кости)
  10. Признаки и диагностика перелома кости
Кратко о сайте:
Медицинский сайт MedicalPlanet.su является некоммерческим ресурсом для всеобщего и бесплатного развития медицинских работников.
Материалы подготовлены и размещены после модерации редакцией сайта, в составе которой только лица с высшим медицинским образованием.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы, замечания принимаются по адресу admin@medicalplanet.su
По этому же адресу мы оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.
Если планируется использование отрывков размещенных текстов - обязательно размещение обратной ссылки на страницу источник.