Клиника надмыщелкового перелома плечевой кости

Клиника надмыщелкового перелома плечевой кости - диагностика

Симптоматология супракондилярных переломов плечевой кости складывается из всех признаков, характерных для любого перелома. Однако клиническая диагностика связана с некоторыми трудностями, обусловленными тем, что по внешнему виду пострадавшей руки часто надмыщелковые переломы экстензионного типа оказываются весьма схожими с задними вывихами предплечья. Нам пришлось наблюдать несколько больных с неправильно сросшимися супракондилярными переломами, лечившихся амбулаторно на том основании, что переломы были приняты за вывихи.

Этим больным производилось вправление, после которого деформация как будто устранялась, и это послужило поводом для наложения фиксирующей повязки. Вследствие этого и наступило неправильное сращение. Ясно, что в подобных случаях является особо необходимой тщательная дифференциальная диагностика.

Действительно, при сравнительном наружном осмотре бросается в глаза исчезновение дугообразной линии плеча, характеризующей контур его по задней поверхности. При значительных смещениях дистального отломка кзади образуется даже отчетливая вогнутость, весьма характерная для задних вывихов предплечья. Избежать ошибки можно при условии тщательного обследования больного с учетом всех деталей симптоматологии.

Прежде всего, при экстензионных супракондилярных переломах уже через несколько часов после несчастного случая определяется типичная локализация подкожного кровоподтека. Он располагается обычно по передней поверхности нижней трети плеча и переходит на область локтевого сгиба. При флексионных переломах он расположен сзади, а при задних вывихах предплечья его обычно не бывает совсем. При супракондилярных переломах треугольник, образованный соединением верхушки локтевого отростка с точками, расположенными на внутреннем и наружном надмыщелках плеча, остается равнобедренным, тогда как при вывихах эти соотношения резко нарушаются (рис. а).

Однако при определении правильности соотношения сторон этого треугольника иногда можно впасть в ошибку, приняв конец выступающего сбоку проксимального отломка за надмыщелок. Избежать этой ошибки можно, пользуясь признаком В. О. Маркса (рис. б). Он состоит в изменении соотношений между длинной осью плеча и линией, соединяющей оба надмыщелка. В нормальных условиях ось плеча пересекает эту линию посредине, образуя в ней два прямых (смежных) угла. При переломе эти соотношения резко нарушены. Для того чтобы правильно определить наиболее выстоящие точки надмыщелков и не принять за одну из них выступающий конец проксимального отломка, смещенного в сторону, нужно, ощупывая локтевую кость по задней поверхности, дойти до верхушки локтевого отростка.

Ориентируясь на него, тщательным прощупыванием легко обнаруживают три выступающие точки (вместо двух при нормальных соотношениях): наиболее проксимальная — это конец смещенного отломка; на той же стороне под ним расположена глубже точка — один надмыщелок; на противоположной стороне, несколько выше и более поверхностно,— другой надмыщелок (рис в). Если провести линию, соединяющую последние две точки с верхушкой локтевого отростка, то получается равнобедренный треугольник, целиком смещенный в сторону. Этот признак безошибочно решает вопрос о наличии перелома, а не вывиха. В таких случаях ось плеча пересекает надмыщелковую линию в стороне от ее середины и не под прямым углом к ней, причем острый угол оказывается на стороне, в которую сместился дистальный отломок (рис. г).

Поставив пальцы одной руки на оба надмыщелка и относительно зафиксировав дистальный отломок, другой рукой можно произвести в небольшом объеме пассивные движения в локтевом суставе, осторожно сгибая и разгибая предплечье. В случае вывиха при этом выявится симптом пружинистой подвижности. При небольших смещениях или при отсутствии их вопрос о заднем вывихе предплечья отпадает. Учитывая сказанное, можно считать диагностику надмыщелковых переломов плечевой кости несложной. Во всех случаях рентгенография в двух проекциях решает вопрос.

В клинической картине этих переломов обращают на себя внимание сравнительно часто наблюдаемые симптомы повреждевия периферических нервов. Наиболее часто при надмыщелковых переломах повреждается, как выяснилось, лучевой нерв. Так, из 13 параличей, наблюдавшихся В. О. Марксом, 6 относились к лучевому нерву, 2 — к срединному и 3 — к локтевому, а в 2 случаях были повреждены все три нерва. Однако менее значительные повреждения нервов при этих переломах встречаются гораздо чаще.

Из 57 специально проверенных в этом отношении больных параличи тех или иных мышечных групп мы обнаружили всего у 3, но зато разные менее значительные повреждения — расстройство чувствительности и парезы — были отмечены у 21 больного. При этом в 12 случаях они относились к лучевому нерву, в 8 — к локтевому и в 1 — к срединному. Повреждений всех трех или каких-либо двух нервов мы не наблюдали. Чаще всего повреждение нервов встречается при экстензионных переломах со смещением дистального отломка в локтевую сторону. Частота повреждений лучевого нерва объясняется анатомическими особенностями его расположения в отношении проксимального отломка: при смещении дистального отломка в ульнарную сторону нерв оказывается в непосредственной близости от выступающего кпереди и кнаружи проксимального отломка и часто травмируется им.

Разумеется, что при невправленных отломках создаются условия для впаяния нервов в костную мозоль, которая у детей бывает выражена весьма значительно. Все это делает неврологическое обследование больных с супракондилярными переломами плечевой кости весьма важным разделом клиники этих переломов.

- Читать далее "Лечение надмыщелкового перелома плечевой кости без смещения. Сроки нетрудоспособности"

Оглавление темы "Переломы плеча":